數據來源於多中心圍手術期預後小組（Ann Arbor，密西根州），該機構是由美國50多家醫院聯合組成，按月收集患者的各項臨床數據。
由於sugammadex的費用更高，很多醫院通常將sugammadex限制性用於病態肥胖、重大呼吸系統疾病、睡眠呼吸暫停、冠狀動脈疾病、心律不齊或腹部/胸腔大手術的患者。為了避免臨床策略和適應症選擇出現的偏倚，將18歲及以上使用甾類肌松藥（維庫溴銨或羅庫溴銨）行氣管內插管全身麻醉並接受肌松拮抗藥（新斯的明或Sugammadex）的患者進行匹配後納入。Sugammadex的使用劑量1.8—4.4mg / kg。排除標準包括：年齡小於18歲；門診、急診、心肝或肺移植手術；入手術室前已插管；ASA分級V或VI級、垂死或腦部死亡的患者；腎衰竭或腎小球濾過率低於30ml / min；sugammadex與新斯的明聯合使用；sugammadex或新斯的明使用後重新使用肌松藥，暫時性逆轉肌松用於術中神經監測；術中平均呼氣末正壓大於10釐米水柱；所在醫院sugammadex使用率低於10％。另外，多中心圍手術期預後組集中將所有90歲以上參與者的年齡限制在90歲。
為了減少sugammadex因臨床策略和適應症選擇出現的偏倚，該研究行配對隊列設計。確切的匹配標準由多中心圍手術期預後小組的機構識別（詳見表1）包括性別，年齡，ASA身體狀況（I，II，III或IV），BMI；有肺部併發症固有風險的胸腹部大手術；合併與肺部併發症風險增高的疾病（慢性肺部疾病，充血性心力衰竭，肝病，和心律不齊）；術中神經肌肉阻滯劑的選擇。補充標準2（http://links.lww.com/ALN/C335）中提供了匹配標準的詳細定義和臨床依據。每個sugammadex病例均與一個新斯的明病例完全匹配，無需替換。資料庫程式設計師使用結構化查詢語言伺服器管理Studio 2017（美國微軟公司）執行完全匹配。
連續數據表示為中位數和四分位間距，通過每個匹配組的頻率和百分比總結主要和次要結局。部分連續變量使用與已發布的臨床標準（體重指數）或有臨床意義的分類（如補充數字內容2和3（http://links.lww.com/ALN/C335））相一致的標準進行轉化。未匹配組使用條件對數回歸評估接受sugammadex與新斯的明患者之間的差異，以說明匹配情況。建立多變量條件logistic回歸模型評估sugammadex與新斯的明逆轉給藥對肺併發症的影響。
使用絕對標準差來評估未用於匹配的其他變量的殘留混雜。多變量分析中包括標準差大於0.10的任何協變量。此外，手術部位/侵襲性（16個不同的類別變量）和神經肌肉阻滯劑（單獨使用羅庫溴銨，單獨使用維庫溴銨或同時使用兩者）均包括在內。據報導，所有模型的校正後優勢比為95％CI。由於目前的統計軟體無法計算診斷結果，因此使用標準的Logistic回歸方法評估了模型的判別和校準，統計分析均使用SAS版本9.4（美國SAS Institute）進行，假設檢驗是雙側的。
使用近似公式並假設樣本比例和95％置信度，以實現±1％的誤差範圍，計算需要大約9,600樣本量。在規定的研究期間，預計將觀察到超過30,000名接受sugammadex治療的患者。
截至2018年8月31日，已有22個多中心圍術期手術組醫院符合納入標準。在563,456例合格病例中，排除了228,946例門診病例，35,501例急診，143例肝臟或肺移植，3例ASA V或VI，18,623例腎功能衰竭，667聯合sugammadex和新斯的明的使用或神經監測，283例高呼氣末正壓通氣和68,709例使用sugammadex經驗欠缺機構的患者。在剩餘病例中，有67,640例術中缺乏手術的開始和結束時間，還有21,418例缺乏結果數據，僅119,611例患者符合匹配條件，其中30,026例患者接受了sugammadex的治療，89,585例患者接受了新斯的明的治療。在匹配之前，接受sugammadex的患者術前合併合併症的機率更高（表1）。在將22,856例sugammadex患者與22,856例新斯的明患者配對後，僅剩12家醫院。術前和術中協變量已實現良好平衡（表1和2）；在80個協變量中，有8個指標標準差大於0.10，有1個大於0.20（表1和2，以及補充數字內容5，http：//links.lww.com/ALN/C335）。刪失率很低，除體重指數（缺失13.4％）外，所有的術中和術前數據完整性高於98％。在匹配分析中的45,712名患者，中位年齡為58歲，中位體重指數為28.5 kg / m2；女性佔55％，ASA III佔55％。最常見的手術方法是腹部（30.4％），泌尿科/婦科（13.6％）和頭頸（11.9％）。共有1,892名患者（4.1％）出現了複合主要結局（3.5％sugammadex vs 4.8％新斯的明），796例（1.7％）肺炎（1.3％vs. 2.2％）和582例（1.3％）呼吸衰竭（0.8％ vs 1.7％;圖1）。在多變量條件logistic回歸分析中，納入所有協變量且絕對標準差大於0.10的每個手術類別，給予sugammadex可降低30％的肺部併發症風險（校正比值比為0.70；95％CI為0.63至0.77），其中肺炎佔47％（調整後的優勢比為0.53；95％CI為0.44至0.62）和55％（調整後的優勢比為0.45；95％CI為0.37至0.56）（圖2）。
在美國12所醫院的回顧性配對研究中，45712名接受氣管插管全身麻醉行外科手術的住院患者，術後用sugammadex拮抗肌松殘留可降低30％至50％的，包括肺炎和呼吸衰竭在內的肺部併發症風險。匹配算法在兩個研究組之間實現了手術和術中多種因素（表1）的平衡。我們的觀察結局，肺炎和呼吸衰竭代表影響患者預後的肺部併發症，這與較不嚴重但更頻繁的事件（例如肺水腫，肺不張和術後需要補充氧氣）不同。Cochrane最近對41項，總共涵蓋4206名患者的隨機試驗進行了回顧，與新斯的明相比，sugammadex組的心動過緩、術後噁心嘔吐以及術後肌松殘餘均得到改善，但缺乏恢復室以外結果的數據。改善的肌肉張力會影響膈肌、上呼吸道和胸壁的力量，可能會改善患者的咳嗽，清除分泌物，減少肺泡塌陷，減少肺炎和誤吸。本研究中總體主要觀察結局指標下降了30％，這主要是由於肺炎的組成結局指標（相對下降47％，絕對下降從2.2％降至1.3％）和呼吸衰竭的下降（相對下降55％，絕對下降從1.7％下降至0.8％；圖1和2），於最近發布的單中心分析相一致。
本研究結果與POPULAR研究結果不同，POPULAR是28個歐洲國家聯合發起的一項前瞻性觀察性研究，分析了22,803例氣管插管全身麻醉的患者，未觀察到神經肌肉阻滯逆轉與預後改善之間的關聯。首先，POPULAR最常見的「肺部併發症」是「輕度呼吸衰竭」，定義為術後需要補充氧氣以維持脈搏血氧儀90％或更高，發生在5.2％的患者中。鑑於補充氧氣的決策存在差異，該定義的臨床影響和可重複性值得商榷。我們的主要結局專注於再插管和肺炎，更加可靠，在臨床上也有意義。其次，與循證醫學的指南相反，在POPULAR研究中，實際上僅有不到一半的患者拔管前使用藥物逆轉殘餘肌松，不到2,000例的患者接受了sugammadex，只有10％的患者和治療組完全匹配並具備比較完整的數據。我們的數據包括12所醫院20,000多名接受sugammadex的患者，並從而使患者和手術因素在治療選擇中的更精確匹配。
儘管有這些優勢，但這項研究確實存在一些局限性。首先，與sugammadex有關的肺部併發症明顯減少可能是時間因素所致。儘管為期4年的研究期間肺部疾病的臨床診治方案未發生重大進展，但臨床實踐的自然改善可能會導致併發症的減少。但是，考慮到sugammadex和新斯的明病例之間的中位時間差僅為29個月，不太可能完全通過實踐中的其他改進來解釋肺炎減少50％。表2證明了兩組術中所測得的數據在統計學上無法區分，儘管其他未測到的協變量可能不平衡。此外，編碼錯誤或分類錯誤也可能導致觀察到的結果變化。但是，敏感性分析的重點是2015年10月以後的患者，當國際疾病分類開始引入第十次修訂版，處於過渡期，使用明確的術後併發症國際疾病分類代碼進行的敏感性分析都顯示了相似的作用範圍。另外，由於結果數據的缺失，排除了符合臨床納入標準的大約14％的患者，而這些患者在人口統計學和臨床上與納入的患者相似。再者，合併症的定義是基於出院診斷代碼和算法，這些代碼和算法可能無法充分解決特定的肺部疾病或疾病的嚴重程度（例如家庭供氧，限制性肺疾病）。最後，研究人群排除了急診手術，接受sugammadex治療的患者超出正常劑量指導範圍，門診患者和中心未提供結果數據，因此尚不清楚sugammadex在這些人群中的作用。
全世界每年有大量的患者接受氣管插管全身麻醉，這些數據為減少術後的肺部併發症以及在新斯的明和sugammadex之間的選擇提供了依據。sugammadex可快速有效地恢復神經肌肉張力而無擬膽鹼活性，鑑於數十年的用藥經驗和sugammadex昂貴的價格，新斯的明目前仍是拮抗的首要選擇。該研究通過多中心數據收集方法，提供了可推廣的、真實世界的觀察，鼓勵臨床醫生和政策制定者重新評估當前的治療方式。在具有一系列潛在風險和深度神經肌肉阻滯的患者中推廣使用sugammadex可能與某些嚴格限制sugammadex使用的政策不一致，未來應通過前瞻性對照試驗，評估這些發現在特定患者亞組中的可重複性，並確定不同逆轉策略的成本/收益比。
原始文獻：
Kheterpal S, Vaughn MT, Dubovoy TZ, et al. Sugammadex versus Neostigmine for Reversal of Neuromuscular Blockade and Postoperative Pulmonary Complications (STRONGER): A Multicenter Matched Cohort Analysis. Anesthesiology. 2020;132(6):1371-1381. doi:10.1097/ALN.0000000000003256
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