病例學習:四疊體性中腦周圍蛛網膜下腔出血

2021-03-05 唐都神外資訊

        中腦周圍池性蛛網膜下腔出血（PSAH）的典型特點是以腦幹前方為中心的中腦周圍池出血。通常認為 PSAH 的病因是非動脈瘤性靜脈出血，故呈良性病程。

        四疊體池性 PSAH 是一種以四疊體池為中心的罕見蛛網膜下腔出血（SAH）。據以往報導，此種 SAH 和腦幹前 PSAH 一樣，是 PSAH 的一個分型，亦為非動脈瘤性出血。然而因為此類病例罕見，目前為止我們對其仍知之甚少。來自華盛頓大學的 Wallace 等向我們展示了 3 例四疊體池性 PSAH，此文發表於 15 年 10 月的 Clin Neurol Neurosurg。

        在 106 例非前循環動脈瘤性 SAH 病人中，有 17 人為腦幹前 PSAH，3 人為四疊體池性 PSAH。17 例腦幹前 PSAH 病人均未發現動脈瘤，而 3 例四疊體池性 PSAH 中，2 例在 2 次 DSA 和 1 次 CTA 後未找到出血來源（圖 1、圖 2）。1 例首次 DSA 陰性，複查 DSA 時見大腦後動脈 P2 和 P3 交界處一夾層動脈瘤（圖 3）。


圖 1.CT 平掃顯示以四疊體池為中心的蛛網膜下腔出血（A，黑箭頭）向橋前池延伸（B，白箭頭）


圖 2.CT 平掃見以四疊體池為中心的蛛網膜下腔出血沿腦幹側方延伸（白箭頭）


圖 3.CT 平掃見以四疊體池為中心的蛛網膜下腔出血（A，黑箭頭）。旋轉三維 DSA 在右側椎動脈造影時發現一直徑約 2.5 mm 夾層動脈瘤位於 P2、P3 交界處（B，白箭頭）

        腦幹前 PSAH 是一種良性非動脈瘤性 SAH，目前認為其病因為繼發於大腦靜脈高壓的靜脈破裂。此外，穿通動脈破裂、血管腔夾層、毛細血管擴張症和海綿狀血管畸形亦被認為其病因。

        四疊體性 PSAH 是一種罕見 SAH，其出血範圍是以四疊體池為中心，局限在小腦上池和中腦周圍池之間。早先報導提示其呈良性病程，預後良好。雖然四疊體池性 PSAH 病因不明，但一般認為其為非動脈瘤性 PSAH 的一個變異類型。但這並不意味著兩者可同等對待。

        近期的一篇 Meta 分析，納入了 40 篇報導包含 1031 個首次 DSA 或 CTA 陰性的 PSAH 病人。在複查 DSA 或 CTA 時有 0.78%(8/1031，95% 的置信區間為 0.23-1.32%) 的病人發現動脈瘤。統計分析發現，在初始評估和隨訪評估中 DSA 並不出優於 CTA。


        然而此 Meta 分析在收納研究對象時並未嚴格統一 PSAH 的定義，故將此研究結論直接應用於四疊體性 PSAH 的病人顯得說服力不足。

        非動脈瘤性 PSAH 中有一小部分可表現為以四疊體池為中心的 SAH。雖然四疊體性 PSAH 和傳統的腦幹前 PSAH 可能病因類似，但因病例數少，仍有待進一步研究。遇到此類病例時仍需嚴格完善血管造影（至少兩次 DSA）以排除動脈瘤破裂。

原文轉載自丁香園

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