一、骨骼、肌腱、滑囊以及神經血管解剖
1.肩峰形態及肩袖損傷的風險:
在肩胛骨的 Y 型視角下可以觀察到三種肩峰的形態:(1)水平型;(2)曲線型;(3)鉤型。
目前,鉤型肩峰佔總人群的 2 6%,也存在於絕大多數肩袖損傷的患者。但是,使用平片很難評估肩峰的三維形態。解剖學研究表明,第二種形態是最常見的,而第三種卻只佔總人群的不到 1 0%。另外,肩袖肌腱和肩峰下表面之間的接觸表明,有肩袖撕裂的肩關節具有更廣泛的接觸面,同時也說明第二種肩峰形態更為常見。臨床上Gill等報導了肩峰形態與肩袖病理之間沒有必然的聯繫。最近有報導稱通過前後方向的攝片,證實了向側方突出的肩峰形態與肩袖肌腱撕裂密切相關。儘管在關節鏡下進行肩袖修補是否需行附加的肩峰成形術目前仍存在爭議,但是對伴隨肩峰前緣骨贅的患者卻有很好的療效,並且必須要保證將肌腱從外部撞擊中松解。
肩峰側緣也是症狀產生的重要因素,在評價肩峰形態時應充分考慮這一點。在巨大不可修復或可部分修復的肩袖撕裂病例中,如果出現鉤型肩峰,喙肩弓應當被充分的保護。在這種情況下,肩峰成形有可能將有功能的撕裂肩袖變為喪失功能的組織,這可能是由肱骨頭的前後不穩或移位造成的。
2.肌腱止點:
準確定位肩袖撕裂的位置對良好的修復至關重要。肩袖止點的解剖與其通常所呈現的形態有所不同。許多早期的解剖研究得出岡上肌與岡下肌肌腱止點位於大結節的最高點,通常被人們稱為上方平面或中間平面。在多數的病例中,岡下肌的足印區覆蓋了大結節上的很大一部分,而岡上肌則覆蓋在大結節前方的一小部分上。因此,岡上肌足印區要比之前的結論更小,岡下肌則更為寬大。
在 2 1%的屍體標本中,其岡上肌的部分纖維止於小結節上。一份最新的研究也表明岡上肌止點更多地止於前方,並且其止點纖維也可能與肱骨橫韌帶相混合。另外,岡下肌止點分為兩部分肌腱,分別是橫行部分與斜行部分。相對偏上的橫行肌腱與岡上肌肌腱相融合,並且作為兩者的匯合處,止於大結節的上表面。斜行肌腱的止點相對更低,並且在多數情況下環繞在大結節的側方。儘管這些肌腱只是肩袖組成中的兩部分,但這些足印解剖的修正使得肩袖撕裂的分類(即從U 型到L 型或反L 型)及術式(即從後向前斜形縫合)產生了新的變化。
3.血管與肩袖疾病之間的關係:
前後肱骨迴旋動脈(及其相關分支)連同肩胛上、胸肩峰、肱骨上和肩胛下動脈一同供給肩袖的血運。
儘管許多研究表明在岡上肌遠端止點的位置血運有減少的徵象,但這並不能證實有肩袖撕裂的存在。而且都卜勒血運學研究(都卜勒能量學、雷射都卜勒血流儀和對比增強的超聲檢查)已報導了在一些伴隨肩袖損傷和肩峰撞擊的老年患者中出現了血運減少的現象,但是我們發現在前臂活動時會有血流增加的現象。近年來包括屍檢的研究都支持肩袖撕裂的機制與不當的血供密切相關,尤其是岡上肌腱止點的位置。老化磨損肌腱缺血的影響和關鍵部位的整體觀念,已經在近期受到了都卜勒學效應的挑戰,它顯示肌腱撞擊真正的區域有可能是血管增多的區域。
4.肩袖疾病中肩峰下-三角肌滑囊的作用:
中部滑囊為肩袖肌腱提供了血運,這加速了肌腱的癒合,因此保護滑囊就至關重要。滑囊具有這種積極的作用,有利於肩袖的修復。側方滑囊經常是病理的狀態,也會造成疼痛,這就需要手術切除,而且縫合不能威脅肌腱的血運。
5.骨骼血供及肩袖修復:
大結節處的骨骼隨著年齡的增長及受傷出現萎縮,這就使肩袖修復術及術後康復更為複雜。因此外科醫生需要使用止點足印中部、關節軟骨旁的骨骼來固定錨釘。而且在錨釘固定區域保留骨皮質可以加強螺釘的固定。最後,皮質剝離、微小骨折以及深部骨髓穿刺都應被視為再生因素,它們增加了肌腱修復的可能。
6.肩胛上神經與肩袖疾病:
肩胛上神經的保護對於成功施行肩袖修補術是十分必要的。在一些病例中,神經在前方的肩胛上切跡、岡上窩囊腫及盂上切跡的位置受到卡壓。
下述情況都提示存在肩胛上神經卡壓,比如迅速的肌肉萎縮,Lafosse 試驗陽性,影像學下神經周圍水腫、黏連,不正常的肌電圖/神經傳導檢查,以及選擇性引導下注射後的症狀緩解。如果出現上述症狀,就要採取措施松解肩胛上神經,對肩胛上橫韌帶或者盂上切跡韌帶進行切開並確保神經的連續性完好,修復 SLAP 損傷前進行囊腫減壓。
肩胛上神經受壓可以在關節鏡下被觀察到,並且可以通過前側或後側入路,通過安全有效地手術技術進行松解。神經減壓術的一個重要方面就是準確定位不連續的盂肱韌帶及其周圍結構。
二、生物力學
肩關節是一個閉合鏈系統的典型例子,它的形成在解剖學上可以提供穩定性(球窩式動力學),並且允許最大限度多平面的活動(活動度)。在生物力學上,它像一個漏鬥一樣調節,同時將力量從軀幹傳導至手部。具體來說,胸部(動力鏈)、肩胛骨、鎖骨形成的閉合鏈系統將肱骨頭固定在位並發揮功能。肩袖肌肉為盂肱關節提供了最大限度的穩定,以保證上述功能。因此很顯然這個系統中任何一部分改變都會影響到系統中其他部分的動力學及動態表現。肩袖的任何異常都可能在系統中產生變化(穩定性、變異或者其他代償機制),同時影響到肩袖的活力、收縮、張力或者活動度。
動力鏈活動可以影響肩袖增強,以及作為收縮肌產生有效力偶並在整個活動範圍中保持活躍的能力。
肩胛骨在盂肱關節的功能中起到了至關重要的作用。它提供了肌肉活動的穩定基礎,以及閉合動力鏈中的負荷傳導。肩胛骨位置及動力學的異常可以影響肩袖的功能,因此是肩袖、肱二頭肌和上盂唇收縮及拉伸的動力。這些肩胛骨活動及位置的異常可能影響肩袖的功能,因此是肩袖、二頭肌及前方盂唇壓力及張力應變的動力。在肩袖損傷和肩峰撞擊的患者中很常見,它表現為向上及外旋活動度的減少,以及更大程度的前傾。另外,斜方肌上部通過增強的活動代償了這些肩袖的改變,以此來上舉肩關節,從而使手臂活動並且產生力量(肩部力量)。總而言之,肩袖撕裂患者的功能評分主要取決於肩胛骨功能,同時也在很大程度上說明了穩定的肩胛骨位置與肩袖強度密切相關。
內部撞擊、下表面部分肩袖撕裂、上方盂唇撕裂、盂肱關節內旋受限以及各個範圍內的活動受限都經常在病因學及臨床表現上存在內在關聯。在經常 過度活動的患者當中,SLAP 損傷,盂肱關節內旋受限,各範圍的活動受限和前側鬆弛的患者都可能和局部增厚型的肩袖撕裂相關。
三、肌腱變性、撞擊以及斷裂
1.有症狀的肩袖撕裂的診斷:
1在早期的檢查中明確損傷機制、疼痛類型與程度、臨床功能障礙以及患者的需求,有助於準確診斷肩袖撕裂以及指導今後的治療方案。
臨床檢查和其他檢查
臨床檢查和目前任何其他的檢查手段一樣準確,然而沒有哪一項檢查可以保證很高的準確性。比如,撞擊徵和/或肩胛骨活動障礙的表現(在有症狀的肩袖撕裂的患者中經常遇到的徵象)是急性肩袖撕裂的患者中非常敏感的指徵;但是,這並不具有特異性。相反地,肩袖特異檢查,比如落臂試驗、 Whipple 試驗、內旋減弱徵、外旋減弱徵,都有特異性但不十分敏感。醫生需在肩峰下注射利多卡因來評估活動度及肩袖強度,這就提升了撞擊徵和肩袖檢查試驗的敏感度,但是各自的特異度又下降了。
總之,臨床檢查中孤立的試驗不具有可靠的診斷學意義。通過對不同的隊列研究的 Meta分析,我們發現通過臨床檢查來判斷全層肩袖損傷的總體靈敏度與特異度可以達到 9 0%。因此同時使用2~4個檢查可以將診斷的準確性提升到核磁檢查的水平。然而,為了更進一步明確肩袖損傷的診斷,我們必須使用無創性的影像學檢查(也就是說在 X 線片後需要超聲或核磁的檢查）。
2.喙突撞擊:
最初的喙突撞擊發生於骨刺、肩胛下肌腱鈣化和喙突指數(喙突肱骨距離)降低。最可靠的臨床檢查是明顯的 Hawkins 徵陽性,也就是手臂置於外展 45°~ 6 0°,前屈並且內旋時使其有輕微向前半脫位的力量。症狀、摩擦感以及疼痛的出現表示有喙突撞擊。另外,在喙突尖的疼痛是很常見的發現。影像學檢查構成了患者檢查的一部分,另外還有喙突指數,儘管它的作用仍未明確。目前建議在前3~6 個月時行非手術治療可疑的喙突撞擊,在這個過程中康復鍛鍊主要針對改善活動姿勢以及肩胛骨回縮,以便於打開喙突下間隙。
3.無症狀的撕裂:
在決定無症狀型肩袖損傷的治療方案或預測症狀轉歸的時候,大小與位置是最重要的因素。非手術治療對多數無症狀的撕裂有效,並且可以維持兩年左右。
4.肌腱為什麼失效:
肩袖結構主要取決於組織學的進程,這可以幫助解釋肌腱是如何以及為何失效的。更具體來說,從撕裂的肩袖取出肌腱的切片樣本,可以看到結構異常的膠原、瘢痕組織以及癒合過程中的微小變化。而且,根據 Tuoheti 等的報導,與年齡增長相關的肌腱變性與細胞凋亡可能導致肌腱功能喪失。凋亡是細胞死亡的一種有序的形式,也是淘汰細胞的一種程序化的結果。它通過淘汰退化的、不必要的、不健康的細胞,在提高和維持身體健康中扮演重要角色。
5.回縮的部分:
肩袖肌腱隨著年齡而退化衰減,並在岡上肌的關節面側表現出了高密度的區域,非常接近它在肱二頭肌肌腱周圍的最前方附著點。已經證實許多因素和肌腱撕裂的進展情況密切相關,比如肌腱變性、跟狀肩峰以及喙肩韌帶硬化等。肌腱變性和摩擦可能共同導致了肌腱撕裂。一個更偏前側方的肩峰形態有可能導致岡上肌負荷增加以及與肩峰的摩擦。這就最終導致了肩袖肌腱撕裂的加重。滑囊側肌腱撕裂的出現和深度可能與喙肩弓相關。在多數病例中肩袖肌腱沿著肌纖維的走行回縮。撕裂以每年5 mm的速度向前、後方擴大,可能因為吸菸及重體力勞動而加速。
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