支氣管胸膜瘻，是支氣管與胸膜間形成的異常通道，由結核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫、肺部術後感染、手術吻合口癒合不良等多種原因引起。數據表明，1%到4%的胸部術後患者會引起支氣管胸膜瘻，其中1.2%為肺葉切除患者，4.5%為全肺切除患者，致死率高達16%至72%。臨床症狀可表現為發熱、咳血痰或膿痰。嚴重者，將出現胸悶、氣急、呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭的症狀。支氣管胸膜瘻的治療是一個非常棘手的臨床難題，時間越長者越難治癒。
支氣管胸膜瘻示意圖
目前，國內外治療支氣管胸膜瘻的主要方法有三種：保守治療，對於支氣管胸膜瘻瘻口較小（直徑＜3mm）的患者，於殘腔內置胸腔閉式引流管衝洗。利用纖維支氣管鏡於黏膜下注射硬化劑、黏合劑以及支架封堵瘻口，主要適用於全身條件較差，無法耐受手術者。手術治療，主要是胸壁開窗術、胸廓成形術、帶蒂大網膜或帶蒂肌瓣（背闊肌、胸大肌、前鋸肌）移植術。
術前，患者影像
近日，通州院區胸外科成功治癒一例具有4年支氣管胸膜瘻病史的患者。患者李女士，4年前曾進行「右肺惡性腫瘤行右肺全切術」，術後3個月出現咳嗽、發熱的症狀，被診斷為右肺支氣管胸膜瘻，抗感染和胸腔閉式引流無好轉跡象。經多方諮詢，求助於胸外科專家宋福傑主任。根據病情，宋主任先期為其實施去除肋骨、胸腔開窗引流術，術後規律換藥，保障胸腔和支氣管殘端的清潔。在條件允許（胸腔相對清潔）後，患者2020年5月中旬再次就診於東直門醫院通州院區胸外科。
經過縝密診斷，宋福傑主任認為該患者病史長，長期消耗導致身體消瘦，胸部肌肉不發達，游離胸部肌肉封堵瘻口失敗的可能性大。考慮到患者為女性，胸壁失去對稱，影響美觀。他決定使用具有很強的黏附、吸收和抗炎作用的腹腔大網膜，將大網膜覆蓋於瘻口周圍、發生黏附，起到封堵瘻口的效果，同時大網膜又具有豐富的血液供應，能吸收患者胸膜腔的滲出液從而消滅殘腔。
1
2
術中，為患者修補支氣管胸膜瘻口
手術在5月28日中午12點30分開始了，患者左側臥位，游離右主支氣管殘端。患者右全肺切除術後不久即出現殘端瘻，局部胸膜增厚，嚴重影響暴露殘端，況且殘端前方有上腔靜脈、肺動脈和肺靜脈，上方有奇靜脈弓，手術風險很大。
宋福傑主任在游離出患者右主支氣管殘端後，再變化平臥體位，開腹游離大網膜。患者身材消瘦、營養條件差，大網膜不夠豐富，術前胸外科團隊已經進行過充分預判，在游離大網膜後仔細進行裁剪，使之有足夠的長度拉至胸腔右主支氣管處，同時保證不能有張力和扭轉（如若失敗則會導致大網膜缺血壞死，導致手術失敗）。
術後，患者恢復良好，已康復出院
最終，手術經過數個小時的「慢工細活」，手術圓滿成功。術後12天，患者移植大網膜血運良好，周圍肉芽組織新鮮、生長樂觀，支氣管胸膜瘻口癒合良好。
6月9日，患者康復出院，繼續進行胸腔換藥，待移植大網膜周圍組織豐富，後期再關閉胸腔。
出院前，患者向胸外科送來感謝信
胸外科自2019年12月24日成立以來，在宋福傑主任的帶領下，已收治患者近百人次，開展手術55例，除常規開展的肺葉切除術、縱隔腫瘤切除術、肺大泡切除術等常見胸科疾病手術外，還獨具特色地開展了支氣管胸膜瘻、心臟術後縱隔感染及骨髓炎、胸部術後膿胸、骨髓炎等胸部術後併發症的治療，充分體現了醫者仁心的崇高精神，為多名術後出現併發症的患者解除病痛。
文：胸外科 霍小森
審核：宋福傑 劉麗娟
審閱：丁治國