程書權
桂林市第三人民醫院肝病科主任醫師，教授，碩士研究生導師；桂林市傳染病與肝病學會主任委員，桂林市傳染病醫院肝病科主任。
病例回放
WINTER
張阿姨今年剛滿60歲，作為一個「資深」的B肝病友，知道自己有「小三陽」已經30多年了，服用抗病毒藥物也有十幾年的歷史，她遵醫囑定期到醫院體檢複查，各項指標一直保持在正常狀態。以前從事教書育人的工作，雖然辛苦，但從來不覺得軀體有什麼不適感。近幾年退休閒暇下來，過上了老大媽的生活。雖然也散散步、跳跳廣場舞，但身體還是逐漸發福了。
幾個月前無意得知一老病友因肝癌去世，張阿姨就慢慢感覺到肝臟部位也不舒服起來。到醫院進行抽血化驗、彩超等一通檢查，除發現有「小三陽」、血脂有兩項偏高之外，其餘都一如常人。最後張阿姨還是覺得不放心，加做了肝臟CT掃描，也沒有發現大的問題。
醫生告訴她，這種疼痛最多也僅僅可能源於B肝，只要堅持抗病毒和定期複查，沒有什麼關係。一些輕微的肝區不適，在所難免，休息休息就好了。
然而，又是幾個月過去，肝區不適的感覺不僅沒有減輕，反而在上、下樓梯、做跳舞等大幅度的動作時有明顯的墜脹感。
「我是不是也生肝癌了？早期病灶小，醫院發現不了？」疑慮越來越多，睡眠質量也每況愈下。
這天，張阿姨一臉憔悴地來到診室，見到醫生的第一句話就是：「大夫，趕緊救救我！我有肝癌了，肝痛了半年多，越來越厲害！你們醫師都說我沒有得病，沒病怎麼這麼難受？」
接著，張阿姨隨手遞過來一大摞檢查報告單和自己記錄的「肝痛」日記。再次做了細緻體檢，發現張阿姨肝臟確實有點腫大，在右季肋弓下3cm可以觸到，肝區也有輕微的叩擊痛。做肝臟瞬時彈性成像顯示硬度正常，但脂肪肝達到了重度以上的水平。結合身體發胖、血脂升高，慢性B肝合併脂肪性肝病這個診斷是成立的。她所有的右上腹不適體驗，也都可以用脂肪肝來解釋。
醫生介紹了一通關於脂肪肝方面的飲食宜忌及運動方式，張阿姨沒得到一片藥，她半信半疑地離開了診室。
這樣又過去了兩個月，我們再次見到張阿姨時，發現她體重削減了不少，精神也矍鑠了很多，遠遠地她就對著我們翹起大拇指，用手拍拍自己的肝區：現在槓槓的，好了！
說起肝區疼痛不適，相信許多資深的肝病患者都會有類似的痛苦體驗。往往隨著年齡的增長、病程的延長、基礎疾病的增多，肝功能的減退可能會越來越明顯。
俗話說，「病人腹痛，醫生頭痛」。肝區即右上腹的疼痛，為許多病友常見的軀體不適感覺或就診主訴，這在臨床司空見慣。如谷中沙粒，要想把肝源性疼痛和其它臟器病變引起的右上腹（肝區）放射性或牽涉性疼痛一一甄別出來，並非易事。已知膽囊、胰腺等諸多腹腔臟器，包括局部的皮膚、肌肉、神經、血管等組織受到各種刺激或炎症、缺血、壓迫、牽拉、收縮、擴張等因素的不良作用後，均可罹發疼痛感。有時心、肺等臨近或遠離腹部的器官病變，亦可引起腹部的牽涉性或放射性疼痛，尤其是右上腹部的不適體驗。一般腹痛可分為：①內臟性疼痛：多因腹腔內臟的充血腫大，引起實質性的包膜緊張、受壓或內臟的缺血、機械刺激、炎症致管壁痙攣，肌層張力的改變等。如果累及腹膜壁層、腸繫膜根部還可以導致軀體性的疼痛。痛覺對這種疼痛非常敏感，疼痛性質劇烈，定位準確，可因體位改變、咳嗽、深呼吸而加重。②牽涉性疼痛：腹內的某一臟器受刺激後，疼痛在另一個部位或遠離病變的臟器出現。當然，還可以按照疼痛的程度和性質分為器質性疼痛、功能性疼痛等。內臟性疼痛和牽涉性疼痛屬於前者。功能性疼痛為局部神經功能暫時或一過性紊亂與失調，出現程度不劇烈的輕微疼痛或不適體驗，部位多不固定，定位模糊，涉及範圍較為廣泛，對休息、睡眠影響不大，體檢不易發現器質性病變。心因性疼痛亦可歸結其中。
肝臟作為人體最大的消化腺和右上腹部最大的內臟器官，雖然功能眾多而強大，但本身並無主管疼痛的神經纖維支配，即使出現了大面積的肝細胞壞死，甚至導致肝功能衰竭這樣嚴重的病變，病人多數亦並無明顯的局部疼痛感覺，只可能出現諸如黃疸、腹水、出血、乏力、腹脹、噁心、厭油、肝功能異常等，這些排洩、合成、解毒、消化等功能方面的異常。僅在慢性炎症、脂肪沉積等因素使肝臟腫大，包膜緊張，局部懸吊肝臟的韌帶出現牽拉後才有不適或者一定的疼痛感覺，每在蹦跳、上下樓梯或臺階等較為劇烈的動作時疼痛明顯，靜止時可以消失。因為屬於植物神經支配，這種感覺往往比較抽象，定位不準確，疼痛的性質不明晰、不具體，有時難以名狀，因此人們稱肝臟為默默無聲、任勞任怨的沉默器官。那麼，哪些情況或疾病狀態可以導致肝區疼痛呢？本文梳理如下：
1.慢性肝病
我國的慢性肝病主要為病毒感染引起，尤其是HBV、HCV，其次為酒精、藥物等。
其實一般HBV等病毒感染後很少引起肝區疼痛，即使在首次感染時，大多數人都缺乏任何與HBV、HCV相關的直接症狀，僅極少數人有一過性的肝區不適感，可伴噁心、低燒等，持續幾天便自行消失。肝細胞炎症腫大擠壓肝臟包膜引起的肝區隱隱作痛，大多位於右上腹，偶可放射到右側背部和肩膀。
非活動性B肝可因毒素、應用免疫抑制劑或化療、其它基礎疾病等情況而激活HBV，導致腹部不適，但多有原發疾病表現和肝功能、病毒學、影像學等指標的異常。肝硬化患者亦很少引起腹痛，一旦出現腹痛且持續存在，意味著疾病性質的變化，如出現肝功能失代償、自發性腹膜炎、癌變等，需及時就醫，查明原因。
2.膽囊炎
膽道對於炎症、壓力、肝腫大、膽汁成分改變、化學物質刺激都特別敏感，急性膽囊炎多見於飽食、油膩飲食之後，中年女性多發。
典型的膽囊炎發病時，主要導致右上腹或右季肋部持續燒灼樣疼痛，可放射到背部或右肩背部，常常伴有寒戰、發熱、黃疸等炎症症狀，B超檢查可見膽囊腫大或膽汁淤積等表現。臨床發現，約半數以上的慢性B肝伴有膽囊問題，亦表現為右上腹的隱痛不適，可因勞累、受涼、肝功能異常等情況而加重，一般不影響工作與休息，膽囊疼痛常因此被誤診為肝痛。
其實這種膽囊炎是病毒感染後炎症成分或抗原物質進入膽汁，對膽囊的慢性刺激引起。做B超時可發現膽囊壁增厚、炎症、結石、萎縮等。因並無細菌存在，抗生素治療利少弊多，目前缺乏特別有效的應對方法。
如果出現充滿性結石、增長過快的息肉，或膽囊炎症狀反覆出現影響工作與休息時，可以考慮腹腔鏡微創手術，術後膽囊區疼痛可以消失。但少數人仍然可持續存在疼痛，亦如幻肢疼痛——被截肢後仍感覺到患肢的存在，並伴隨著疼痛，屬大腦對疼痛的錯誤記憶，也可能為心因性或手術殘留的疤痕刺激引起。因此，腹痛不代表B肝惡化，若疼痛性質足以影響到生活，則需要及時就診檢查原因。
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另外，還有部分病人因B超發現肝內膽管結石、肝內鈣化灶等而憂心，此類病變大多細小，直徑很少超過5mm，長期觀察也很少長大，基本不會出現局部疼痛症狀。個別可因生長部位或數量及個體敏感性的差異而出現輕度的肝區疼痛，但性質多不劇烈，無需醫學處理。
3.肝炎後症候群
很多肝病尤其是慢性肝炎，在病情恢復後，植物神經和消化功能仍然存在一定程度的紊亂，存在噁心、乏力、右上腹隱痛等不適，而肝功能正常，稱為肝炎後症候群。
臨床發現其出現與否及程度輕重與患者的神經類型有關，敏感易激動、多慮性格者多見，常伴胸悶、心慌、頭昏、頭脹、失眠多夢、食慾下降、易疲勞、多汗等，疼痛位於上腹部或右季肋部。可隨情緒的波動而起伏不定，能持續數日至數年。常規檢查可能都正常，包括肝活檢。治療以心理調控為主，適當的休息，合理的飲食，補充谷維素、維生素B，做適當的體力勞動等可能有效。儘量避免用藥或少用藥物，尤其是護肝藥物，消除心理負擔，戒酒，避免借酒消愁亦很重要。
4.急性胃腸炎
往往有不潔飲食、暴飲暴食，表現為逐漸加重的上腹部或肚臍周圍的陣發性疼痛，伴有噁心、嘔吐、腹瀉水樣稀便等，中上腹、臍周常有輕度壓痛，腸鳴音較亢進，也有少數人表現為右上腹部的疼痛。
5.肝吸蟲病
學名叫華支睪吸蟲病，由蟲體寄生於肝內膽管引起，我國南方喜吃生魚片的人最容易發病。
寄生蟲？我來啦~
臨床表現為上腹部隱痛、精神不振、腹瀉、肝臟腫大等，嚴重者可出現膽管炎、膽石症和肝硬化等併發症，兒童可導致營養不良和發育障礙。多數人屬輕性感染，一般不出現明顯症狀，或在進食後上腹部有重壓、飽脹感，腹痛多缺如或輕微，伴食慾減退、腹瀉、易疲勞或精神不振。約半數的人可以出現肝臟腫大，尤其肝臟左葉的增大，肝區可有觸痛。
6.腫瘤
肝臟腫瘤分為良性和惡性兩大類。
良性如肝細胞腺瘤、肝血管瘤、肝囊腫等，大多呈膨脹性緩慢生長。腺瘤多不引起明顯的肝區疼痛或僅有隱性的局部不適、肝區飽脹感，小於5cm的囊腫及血管瘤亦然。較大者可有肝區墜脹感，登山、爬高、跑步等運動時明顯。疼痛性質多數不劇烈，可忍受。惡性腫瘤多見於原發性肝癌，尤其是患有B肝、C肝等病毒感染或肝硬化後，患者多有上述肝炎或長期飲酒史。因癌細胞呈較快的浸潤性生長而擠壓、侵犯肝包膜，腫瘤代謝產物刺激，生長過快的癌結節還可誘發出血、病灶中心壞死或破裂等，都會引發腹痛。多為劍突下、右上腹間歇性或持續性的鈍痛，刺痛或者悶脹樣痛，用力呼吸時加重，亦可因體位改變引起脅肋部疼痛，有時疼痛放射到右肩、背部，不因休息睡眠而減輕。患者常伴有食慾下降、虛弱、疲勞、黃疸、肝功能、AFP異常等表現。
一旦出現疼痛，表示肝癌病情已進展到中、晚期，預後不好。此種疼痛一旦出現，每每需要應用強效的鎮痛藥物方可緩解。但也有不少人即使腫瘤病灶已經生長到巨大（＞5~10cm），也始終沒有疼痛感覺，多於體檢時被無意發現。病灶細小的瀰漫性肝癌是否引發腹痛，視具體狀況而定，一般因腫瘤生長速度、部位、細胞類型、病灶大小、數量以及機體對疼痛的敏感性、耐受性等因素的不同而有很大差別。
B超及AFP檢查是常用而基本的發現方法，發現異常後再進一步做CT增強或磁共振可獲得明確的診斷。許多慢性肝病在結節性肝硬化的基礎上出現癌變，患者亦多不出現腹部疼痛症狀。有經驗的醫師通過比對不同時間段的影像學檢查結果，配合血液腫瘤學指標得以及早發現。
7.胃腸神經官能症
胃腸神經官能症也叫胃腸功能紊亂，是一種由精神因素導致的胃腸道疾病。生冷食物、飲食不規律、消化不良、慢性胃病每每可以作為其發生的誘因，常隨情緒波動而起伏，主要表現為反酸、噯氣、噁心、上腹部疼痛等不適，劍突下可有燒灼樣的疼痛，可持續或反覆發作。
患者多數情緒過於緊張、焦慮，女性可出現神經性嘔吐和噯氣，嘔吐往往不費力，每次嘔吐的量很少，也不影響食慾。可以有動作誇張、易受暗示等癔病樣表現。類似的還有神經性腹痛，也是一種精神創傷或者受刺激後引起的心因性疾病，容易出現焦慮、心煩、失眠、抑鬱，往往自覺腹痛嚴重，做肝、膽、脾、胃腸等內臟檢查都不能發現明顯的病態。
心因性疼痛往往是與心理因素有關的功能性疼痛，可因勞累、失眠、氣候變化等情況而加重，為單次或每次持續不超過數秒的右上腹蟻咬樣微痛、跳痛或隱痛，不影響睡眠，部位不固定，部分女性慢性肝炎患者常將之作為一種痛苦的體驗加以描述，而臨床檢查從未發現與其痛苦相對等的器質性病變。心性因腹痛在兒童和青少年則表現為遇到自己不願做的事情時即可呈現焦慮性腹痛，歸因於突然進入焦慮狀態時，引起腎上腺素分泌異常增加，導致體內血液循環再次分配，供應神經、肌肉、骨骼系統的血液增加，而胃腸道的血液供應明顯減少，形成的缺血性腹痛。疼痛多位於中、上腹部，右上腹部發生者偶見。神經功能失調或心因性腹痛也是各種慢性肝病患者的常見主訴。尤其慢性B肝、肝硬化，肝區疼痛已成為他們最常見且揮之不去的夢魘。中老年女性患者中，性格偏內向、心胸偏小、喜追求完美、多愁善感者更甚。
不如跳舞，擔心不如跳舞
許多人在得知自己感染了HBV，雖然肝功能等指標正常，肝臟炎症輕微，處於不需要治療的病毒攜帶狀態，但關注到化驗單上顯示體內有成百萬上千萬的病毒載量滯留體內，且長期居高不下，醫生又不給吃藥，認為這些病毒會像密密麻麻的小螞蟻一樣，晝夜不停地噬咬著自己的肝臟，一定會產生不舒服的感覺，於是肝區的疼痛體驗便可應運而生，且揮之不去。
不少人覺得自己的肝病變已經頗為嚴重，通過全面體檢而又沒有陽性發現，總是懷疑接診醫生對自己的痛苦視而不見、隱瞞病情或沒講實話，或懷疑檢查結果不準確而被漏診了。片面以為有了不治之症而自我加壓、自我暗示，產生惶惶不可終日之感。
對此種肝區疼痛各人描述不一，部位遊走不定，每次主訴的變化幅度亦很大，上腹、下腹、左側、右側、前胸後背均可成為疼痛的始點。如第一次不知道自己肝臟長在什麼部位者可能告訴醫師他上腹部兩側都不舒服，得知左側沒有肝臟後下次就會準確地告訴你他右上腹部疼痛了。
此種疼痛多出現在休息、閒暇時，入睡、工作時或專注於某一喜愛事物時完全消失，甚至從無痛感。接受不良暗示或負性因素時可明顯感覺到疼痛的加重，陰雨天、休息不好時、勞累後亦可現加重。多伴有頭暈頭痛、失眠乏力、記憶力下降、注意力不集中、胸悶氣短、不真實感、眼乾、多汗、心煩易怒、興趣喪失、胃脹腹滿、不思飲食，甚至瀕死感等。有人因此四處求醫問藥，甚至為之長期抗戰，中西藥物、偏方、秘方輪番上陣，肝痛感不輕反重，成為新的不良暗示，進入到惡性循環的怪圈。不少人演變為焦慮症或心因性疼痛，成為心身疾病，費錢傷身而後悔連連。對此，改變科學的認知和心理疏導，配合必要的心理暗示治療，不失為一種可取之法。
8.脂肪肝
脂肪肝可以分為酒精性和非酒精性兩種，臨床按照其嚴重程度有輕、中、重三種類型。
多數脂肪肝無腹痛表現，因此右上腹疼痛並非脂肪肝所特有。如單純性或輕度的脂肪肝，多數沒有任何臨床症狀，極少數人可能有乏力、疲勞、厭油、輕度噁心及肝區的隱痛等不適。但這種疼痛多數輕微或僅為肝區的難以描述的不適感，偶發，不影響工作與休息，可於運動時感覺稍微明顯，平臥時可消失。重度以上的脂肪肝，可出現持續的或間斷的肝區不適或右上腹墜脹樣疼痛，飲食調節、減重後能明顯緩解甚至消失。
本文例舉的張阿姨，原從事教師工作，平時養成了多思善慮、謹小慎微的行事風格，突聞與自己病情類似的「小三陽」朋友罹患了肝癌，這對於一向遵照醫囑用藥檢查的她來說不啻是一個晴天霹靂，於是在這一負性不良事件的暗示作用下很快有了心身反應，覺得肝區難過起來。其狀況除脂肪肝情況較重導致肝腫大而有墜脹不適外，心因性影響亦不可小覷。
另外，右上腹疼痛還可見於功能性消化不良、十二指腸潰瘍或潰瘍穿孔、右膈下膿腫、肝膿腫等等，因都具有相應的臨床表現，臨床不難甄別。
綜上可見，肝區或右上腹疼痛是一種臨床十分常見且多發的不適體驗，疼痛性質隨不同病因和個體而有較大差異。其發生原因較多，並非全部為肝病所特有。
出現肝區疼痛或者疼痛明顯者不一定與病情的嚴重程度相關聯或真的有了不治之症，沒有這些症狀者亦不可掉以輕心，麻痺大意。
臨床切不可教條地對號入座，這就好像自己居住的小區有個人是小偷，誰家丟東西了都會首先懷疑到他，但是破案了才可能發現不一定都是他幹的壞事。
肝病也是這樣，因其遷延不愈、持續的時日久遠，許多人得了肝病以後身體方面出現的其它很多不適總是最容易最先被懷疑到，成為很多疾病的「背鍋俠」。
一旦出現肝區的感覺異常宜及時就醫，臨床根據各人的疼痛特徵以及不同疾病的相應症狀、實驗室和影像學檢查可做出明確診斷。
只有明確了病因，才能獲得好的治療效果。病友也不需要再為此而背上思想包袱或驚慌失措了。