4個問題,正確認識支氣管擴張症 | 病例討論

2020-12-09 澎湃新聞

原創 一起來討論的 醫學界呼吸頻道

學習支擴，不簡單哦~

呼吸小白今日發帖

支氣管擴張和支氣管擴張症是一回事嗎？

肯定不是，一看就是5個字和6個字的區別。

沒那麼簡單，小編收集了臨床醫生提出支氣管擴張症方面的問題，發現有些問題還是大家經常在臨床上容易混淆的呢~

01 支氣管擴張和支氣管擴張症是一回事嗎？

小白筆記：支氣管擴張+臨床症狀=支氣管擴張症

上海市肺科醫院呼吸與危重症醫學科 陸海雯副主任醫師

支氣管擴張僅是一個影像學的診斷。必須加上患者有支擴相關的臨床症狀如咳嗽、膿痰、咯血等，才能診斷為支氣管擴張症。

不同的病因均可引起支氣管擴張症，因此診斷的時候需要對病因學進項篩查，並做出病因學診斷，無明確已知原因的支擴，我們定義為特發性支氣管擴張症。

慢阻肺、支氣管哮喘等慢性氣道疾病均可繼發影像學上的支氣管擴張，但必須有臨床症狀才能診斷合併支氣管擴張症（以下簡稱「支擴」）。

02 臨床上患者先有支擴，後面出現FEV1下降，如何鑑別是單純的支擴還是合併慢阻肺？

上海市肺科醫院呼吸與危重症醫學科 陸海雯副主任醫師

臨床上明確幼年有支擴尤其是雙肺支擴病灶典型且受累範圍較廣、早期以明顯咳嗽膿痰為主的患者，後續出現FEV1的下降，一般考慮支擴合併肺功能的減退，肺功能表現可以為阻塞性通氣功能障礙，也可以是限制性和混合性的。

但如果這個患者有慢阻肺的危險因素包括抽菸、有害氣體吸入等，再加上慢阻肺的相關症狀，那還是應該考慮支擴合併慢阻肺。

03 支擴伴不可逆氣流受限患者和慢阻肺患者，穩定期的治療上會有不同嗎？

小白筆記：支擴同時存在慢阻肺或哮喘者，支擴的存在不影響這些疾病規範化治療方案的制定。

上海市肺科醫院呼吸與危重症醫學科 陸海雯副主任醫師

目前從循證依據來看，支氣管擴張症合併氣流受限的患者使用吸入支氣管擴張劑或吸入糖皮質激素的證據並不充分。

若這部分患者有氣促症狀，肺功能提示合併氣流受限，臨床建議通過支氣管舒張試驗評價氣道對β2受體激動劑或抗膽鹼能藥物的反應性來指導治療。

有文獻報導吸入ICS可以使患者臨床症狀改善，但存在爭議，同時支擴患者吸入ICS確實存在增加感染的風險，目前並不推薦吸入ICS，但對於支擴合併哮喘的患者，並不影響哮喘的原有治療，因給予ICS吸入。

而慢阻肺的治療，循證醫學證據比較充分，目前臨床主要根據GOLD指南，按患者急性加重次數、症狀評分、外周血嗜酸細胞等綜合因素考慮，制定個體化的治療。

04 案例討論：支擴患者平日時有黃痰，感染指標輕度升高、需要用抗菌藥物嗎？

（感謝儋州市人民醫院王生成醫生提供病例分享）50歲患者既往有支擴伴感染史，目前偶咳白色、黃色黏痰，仍感咳嗽。

2019年9月24日，C反應蛋白5.51 mg/L，白細胞計數 7.13*109/L。

2019年9月25日胸部CT提示雙肺支氣管擴張並感染，左肺上葉肺不張可能。（與2019年7月13日對比滲出灶略增多，部分支氣管壁增厚），目前考慮支擴合併感染。

儋州市人民醫院 王生成醫生

平時有咳黃濃痰症狀的患者，無發熱，痰量無突然增多，血象輕度升高，可繼續觀察，平常注意予拍背排痰、鼓勵適當咳嗽、以利於痰液的排出，可暫時不抗感染治療。因為支氣管擴張的患者常有細菌定植，可能伴隨一生。

如果患者痰量增多、變得更黃、黃濃，伴有或不伴有發熱，查血象升高時，可抗感染治療，且一般要用7-10天。

但臨床上觀察，支擴伴平日就有黃痰多，用藥後可以轉白，但停藥不久可能又變黃。

上海市肺科醫院呼吸與危重症醫學科 陸海雯副主任醫師

這個問題非常好，確實也是多數臨床醫生和患者所困惑的。

這裡涉及關於支氣管擴張症急性加重的定義，目前急性加重的定義是患者出現以下六種症狀中的三種及以上症狀的改變，包括咳嗽頻率、痰量增加或性狀改變、膿痰增多伴或不伴喘息、呼吸困難、咯血，和（或）全身不適，並持續48小時或以上，而且臨床醫師認為有必要針對病情而改變當前的治療方案。（根據BTS指南）

關於抗菌藥物療程，目前急性加重期抗菌藥物治療的最佳療程尚不確定，建議療程為14天，輕度急性加重的支擴患者可適當縮短療程。

從王醫生給我們的資料來看，這個患者目前還是考慮支擴穩定期。臨床上建議祛痰治療（物理方法包括體位引流、氣道廓清等；化學方法包括祛痰藥物等）。

若患者既往反覆出現急性加重，同時伴有銅綠假單胞菌定植，則根據患者情況酌情考慮小劑量大環內酯類藥物治療，但需要注意胃腸道反應、肝功能及心臟毒副反應。

專家簡介

陸海雯

同濟大學附屬肺科醫院，呼吸與危重症醫學科副主任醫師。

上海市中西醫結合學會呼吸專委會委員、上海市醫學會呼吸病學專科分會 慢阻肺學組成員、上海市慢阻肺聯盟委員、全國支氣管擴張症診治與研究聯盟 秘書。

王生成

世界呼吸內鏡協會理事，中國介入微創呼吸分會委員，海南省醫學會醫學科普專業青委會副主任委員，海南省醫學會呼吸系病專業委員，海南省慢阻肺聯盟學術秘書，海南省基層醫師呼吸疾病防治聯盟委員。

本文首發：醫學界呼吸頻道

本文受訪專家：上海市肺科醫院呼吸與危重症學科陸海雯副主任

本文案例提供：儋州市人民醫院 王生成

本文整理：LION

原標題：《4個問題，正確認識支氣管擴張症！| 病例討論》

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