文 | 劉晴
日前，浙江省醫保局印發《浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則(試行)》(以下簡稱《細則》)，明確浙江DRGs實現住院醫保基金年度總額預算制度及「結餘留用、超支分擔」的責任共擔機制，並詳細列明了DRG分組標準、DRG點數及差異係數，以及費用如何結算等。另外，《細則》要求，定點醫療機構應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策範圍外費用比例原則上控制在15%以內。《細則》的發布，標誌著浙江省將在省級及杭州市範圍內正式推進住院費用要按DRGs點數法付費。DRGs從此前的30個城市試點到如今的省級和市級層面逐漸推開，不僅意味著醫療機構付費改革的深入推進，也將給醫藥行業帶來深遠影響。在醫保控費的新形勢下，醫藥企業必須直面現實，改變在院內市場的營銷方式，以「巧」制勝，多施與溫情，將更多的手段放在配合醫院提高用藥、管理水平上，徹底放棄「帶金銷售」。
醫保控費邁出關鍵一步
自去年5月國家醫療保障局決定在全國30個城市開展疾病診斷相關分組DRGs付費國家試點工作以來，相關的新聞報導並不多見，因此，截至目前的試點成果也無從知曉。對此，陝西省山陽縣衛生健康局副局長徐毓才表示，首先必須承認，開展疾病診斷相關分組DRGs付費國家試點非常關鍵、非常必要，也是醫保支付制度改革的關鍵一步，儘管艱難，勢在必行。至於說去年5月在全國30個城市試點的DRGs付費看起來規模不小、動靜不大，沒啥實質性進展，主要是因為會做的不多。這裡說「不會做」，原因有兩點：一是地方醫保局才接手，打擊騙保就夠忙的，估計對DRGs還沒有上手；二是沒有醫保局的強力推動，醫院自然也缺乏動力。從這個意義上講，此次浙江省醫保局印發《細則》，一方面可以喚醒各地醫保部門，「比學趕超」，加快此項工作的推進速度，另一方面可以為其他地方提供經驗和示範，促使其他試點城市加力加速。
《細則》明確，DRGs付費實行總額預算制度，並通過談判方式確定當年的住院醫保基金支出增長率。醫保經辦機構根據確定的增長率、上年度住院醫保基金決算總額（含結餘留用部分，不含超支分擔及因疾病爆發等臨時追加的預算部分），核定本統籌區當年住院醫保基金預算總額。住院醫保基金年度預算總額=統籌區上年度住院醫保基金決算總額×（1+住院醫保基金支出增長率）。本預算包括統籌區參保人員在本地和異地住院的醫保基金支出金額，職工和城鄉居民醫保的住院醫保基金納入總額預算，合併核算。
對於通過談判方式確定住院醫保基金支出增長率，徐毓才非常認同。他解釋說，每一家（包括緊密型醫聯體或醫共體）醫療機構的服務質量、管理能力與發展速度都會有不同，每一年也會有差異，通過談判方式確定新的一年住院醫保基金支出增長率，有利於科學評價一所醫院的醫保管理績效，讓好的更好、強的更強。不過，即使通過談判確定，也應該有一些「標準」。因此徐毓才建議，應建立一套科學合理的可量化評價體系，這個體系裡包括醫保管理年度評價分值、未來一年醫院發展勢頭評價等指標體系，量化得出一個分屬，然後確定某家醫院住院醫保基金支出增長率。
《細則》還明確建立「結餘留用、超支分擔」的責任共擔機制。統籌區住院醫保基金年度決算出現結餘或超支的（統籌區住院醫保基金年度預算總額與參保人員住院醫保基金按項目結算所需醫保基金支出相比），應在分析原因、釐清責任的基礎上，由定點醫療機構和醫保基金按一定比例留用或分擔。住院醫保基金適當分擔（留用）比例根據醫保基金管理績效等情況進行動態調整。2020年度醫保基金年度決算結餘部分的85%由定點醫療機構留用；超支部分的85%由定點醫療機構分擔。
在徐毓才看來，建立「結餘留用、超支分擔」的責任共擔機制，無疑可以更加有效調動醫療機構醫保管理的主體作用和控費動力，這種機制也是最為積極有效管用的機制。「結餘留用85%、超支分擔85%」的比例看起來比較高，但正因如此，力度才大。至於是否合理，主要決定於醫保管理水平和醫院管理水平。如果醫院有能力，能夠擔起這麼大的責任，自然就是合理的，如果承擔不起責任，那就可能會出問題。
在監督管理方面，《細則》要求，定點醫療機構對已收住院的病人，應堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫療服務而影響醫療質量。病人住院期間發生的醫療費用明細（含自費、外購的醫用耗材及藥品），必須按規定及時上傳到醫保經辦機構。定點醫療機構應合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策範圍外費用比例原則上控制在15%以內。
事實上，此前一些地方健康扶貧時，將這個比例控制在5%-8%，而福建三明實施全病種付費時對病人政策範圍外費用比例要求控制在10%以內，雖然浙江的這個比例要求比較嚴格，但除了個別疾病或個別科室病種有難度外，大部分通過努力還是可完成的。基於此，徐毓才認為，浙江將此項指標控制在15%以內的比例基本上是合理的。「當然，在醫保藥品和自費藥都嚴格控費的情況下，如何保證患者的用藥質量和服務質量，我想醫院和醫生的辦法比我們多，只要真正充分調動了他們的積極性，一切都不是事。當然對於個別特殊患者、特殊疾病還可以建立政策性補助機制，比如超額申報審評審批機制等。」徐毓才表示在用藥和服務質量上不必憂心。
《細則》第十七條明確，根據中醫藥服務特點，以同病同效同價為原則，選擇適宜病種開展DRGs點數付費試點。徐毓才指出，當前，DRGs對於醫保管理部門和很多醫院來說，都還很陌生，而中藥開展DRGs點數付費試點更加陌生，主要有兩大難點：一是沒有經驗，國外無經驗，國內也不多；二是中藥臨床應用強調的是「三因制宜」，即因人、因時、因地，缺乏比較明確的標準，比較不可控。但既然中醫藥一直強調簡便廉驗，所以「根據中醫藥服務特點，以同病同效同價為原則，選擇適宜病種開展DRGs點數付費試點」，個人覺得很有意義。那麼選擇哪些「適宜病種」呢？徐毓才認為，理應是中醫藥治療的特長病種，也就是有診斷標準明確、治療路徑清楚、臨床療效確切等共同特點的病種。
藥企營銷以「巧」制勝
由《細則》可見，浙江省醫保控費不僅要控醫保目錄的藥品，而且對自費藥費用也有了限制。這意味著，未來不管是醫保藥品還是自費藥，都要求合理使用。徐毓才表示，控制自費藥品使用，而且給出一個明確具體合理的比例，肯定會對醫院的用藥習慣產生巨大影響。過去，由於醫保僅僅管理了醫保支付費用，控制費用總額，因此，將重點放在了醫保目錄內用藥管理，而對病人自費用藥不太管，因為不用醫保基金支付，但這實際上會導致國家投入增速迅猛，而病人費用負擔仍然很重，因此有必要控制自費藥品的使用。此舉也必將對醫院、醫生臨床用藥產生巨大影響，迅速形成「只用對的、不用貴的」的用藥習慣。
在醫保控費的大趨勢下，對於醫藥企業該如何做好院內市場營銷工作，徐毓才支招道，醫藥企業必須直面這一現實，這也是未來醫院藥品應用的大趨勢。企業有了這種認識，在院內市場營銷方面就要作出大改變，一不要投入太多人力物力財力；二要改變營銷方式，以「巧」制勝，多施與溫情，多搞一些花費小的學術活動；三是將更多的手段放在配合醫院提高用藥、管理水平上，徹底放棄「帶金銷售」。
徐毓才還表示，至於浙江省的《細則》能否達到「控基金」和「提質量」雙目標，還需要看具體落實，特別是地方醫保部門和醫療機構的理解與執行，從政策設計情況看，還是比較好的，有很大希望實現目標。另外，《細則》對其他省市落地DRGs肯定有借鑑意義，如果能夠比較好的執行下去，在全國鋪開不是不可能。