慢性B肝患者，開始抗病毒治療的指徵，一直存在爭議。「公說公有理，婆說婆有理」，說起來似乎都有道理。
有人說，如果B肝病毒DNA（HBV DNA）非常高，不管肝功能是否正常，都要抗病毒治療，把指標降下去；另有人主張，如果HBV DNA非常高，但谷丙轉氨酶（簡稱ALT）達不到兩倍正常值上限，就不需要抗病毒治療。
隨著越來越多的B肝研究結果的累積，人們對B肝認識的不斷加深，對抗病毒治療的這個問題，觀點也越來越多。
有一個B肝大三陽患者，病毒高，肝功能正常，在不同的醫生那裡看病，得到的建議完全不一樣。
縣醫院的醫生笑著說，沒有關係，定期複查流就可以了；中醫院的醫生說，抵抗力不好，建議喝中藥調理一下；私人的「肝病醫院」裡的大夫說，用他們的儀器治幾個療程，同時吃中藥和西藥，可能治癒；一個「專家門診」的醫生，則直接說病情很嚴重，不抗病毒不行……
醫生們說的都不一樣，患者難免很糾結。
很多人問，總有權威吧，權威專家怎麼說呢？但是，權威之外，還有權威。
每一個機構或者協會，都不可能囊括所有的人才。但是，他們推薦的做法，都是建立在一定的證據基礎之上的。
世界上有三個肝病研究的權威機構，都有自己的B肝初始抗病毒治療推薦意見。
那麼，這些國際肝病協會，對於慢性B肝患者在什麼情況下啟動抗病毒治療，有什麼樣的推薦建議呢？
我們能否撥雲見日，從這些建議中得到一些啟發，來指導自己的治療呢？
有鑑於此，龍醫生今天決定聊聊國際三大肝病協會發布的專家建議。
目前公認的國際三大肝病協會，包括歐洲肝病學會、美國肝病學會和亞太地區肝病學會（也可稱為「協會」）。
這些協會的很多建議基本上是一致的，比如對B肝肝硬化和肝癌患者，無論肝功能情況怎樣，只要HBV DNA能夠檢測出來，也就是陽性，都建議抗病毒治療。
但是，對於從沒有抗病毒治療的患者，他們建議的抗病毒治療指徵，卻有一些細微的差別。
開始抗病毒治療的指徵，主要依據三個方面的數據或者表現：一是HBV DNA的水平，二是谷丙轉氨酶，三是肝纖維化或者病理表現。
01美國肝病學會怎麼說
我們先來看看美國肝病學會發布的指南，他們推薦的開始抗病毒治療的指徵是：
1、B肝病毒DNA的量。
大三陽和小三陽是不同的標準。如果是大三陽，需要大於或者等於20000，而小三陽則只要大於或等於2000（單位是IU/mL，下同）。
2、谷丙轉氨酶的值。
大於兩倍正常值上限。所謂的正常值上限，是指參考值範圍的高值。比如，0-40的參考值中，40就是正常值上限，兩倍正常值上限就是80。
美國肝病學會推薦的谷丙轉氨酶參考值範圍，跟我們不太一樣，他們的參考值範圍男女不一樣。男性是0~35，女性是0~25。所以，他們的兩倍正常值上限，男性是70，女性是50。
3、肝穿和肝彈。
如果患者的谷丙轉氨酶低於兩倍正常值上限，但又高於一倍正常值上限，應該怎麼辦呢？
也有辦法，他們認為，年齡超過40歲，有肝硬化和肝癌的家族史者，也需要抗病毒治療。
如果沒有肝硬化和肝癌的家族史呢，他們的建議是做肝穿，或者肝臟彈性檢測查一一下肝臟的硬度。
肝穿病理組織檢查，提示肝纖維化分級大於2期，肝臟的炎症活動為2級或3級，也需要抗病毒治療。
如果不想做肝穿，檢查肝臟的硬度，大於9kPa，也可以考慮抗病毒治療。
02歐洲肝病學會怎麼說
歐洲肝病學會和美國肝病學會，有著不一樣的建議。在他們的建議中，關於B肝病毒DNA量的多少，沒有大三陽和小三陽的區分，也就是說，無論是大三陽還是小三陽，標準是一樣的，他們的標準是大於或等於2000。
對於谷丙轉氨酶的值，認為大於一倍的正常值上限，就可以抗病毒治療。他們的正常值上限的標準是40，這個和我們絕大多數地區的參考值是一樣的。
對於那些谷丙轉氨酶小於40的人來說，如果年齡大於三十歲的，有肝硬化和肝癌的家族史者，也是建議抗病毒治療，這比美國肝病學會的40歲「門檻」，提前了十年。
肝穿病理組織學檢查或者肝彈檢查的抗病毒治療依據，美國和歐洲學會的意見是一樣的。
這兩個國外的肝病學會，雖然可能更加權威，可以沒有我國科學家的參與。因此，對於有我們參與的亞太地區肝病學會，似乎內心更貼近一些。
03亞太地區肝病學會
亞太地區肝病學會推薦的開始抗病毒治療指徵，HBV DNA是大於或等於2000，和歐洲肝病學會的意見是一樣的，也是不分大三陽和小三陽的
在谷丙轉氨酶水平上，也是認為大於一倍正常值上限是可以抗病毒治療的。他們建議的正常值上限，多半也是40，或者也可以根據當地的標準而定。
對於谷丙轉氨酶小於或者等於一倍正常值上限的人來說，如果年齡大於30歲，有肝硬化和肝癌的家族史，也是建議抗病毒治療的。肝穿和肛彈檢查的推薦意見，也是跟前面一樣的。
04國內的推薦意見
回到國內的指南，根據2019年中華醫學會發布的指南，推薦的建議是：血清HBV DNA陽性慢性B肝病毒感染者，谷丙轉氨酶持續異常大於一倍正常值上限，且排除其他原因導致者，建議抗病毒治療。
說實話，這個建議有點模稜兩可。
一方面，B肝病毒DNA陽性，這個說法就不好理解，檢測到20是陽性，8次方也是陽性。
另外一個方面，持續的異常，要持續多長時間，也沒有講清楚。
對於開始抗病毒的指徵，B肝病毒DNA量的確定，國外認為要大於或等於2000，這點比國內保守；而國內認為陽性就抗病毒治療，感覺有有點太積極。
05東亞共識
不過，最近東亞幾個國家和地區的一些專家，經過磋商後，參考研究了最新的一些研究，達成了一個共識，雖然並不那麼權威，可也有一定的道理。
參加的專家有來自中國、日本和韓國的，也有來自中國香港的和中國臺灣的專家。
共識針對慢性B肝患者初始抗病毒治療指徵，起草了一個推薦的建議。
第一，無論是B肝病毒e抗原陽性還是陰性的慢性B肝病毒感染者，HBV DNA大於或等於2000，同時谷丙轉氨酶大於一倍正常值上限的，都推薦抗病毒治療。
第二，HBV DNA大於或等於2000，但是谷丙轉氨酶小於正常值上限的人，肝穿病理組織學表現和前面的國際學會一樣的條件，也推薦抗病毒治療。
第三，如果是有肝硬化，只要檢測出了B肝病毒DNA（陽性），就需要長期抗病毒治療。
第四，有肝硬化和肝癌家族史或者B肝的肝外表現者，如果年齡大於40歲，病毒DNA大於2000，即使轉氨酶正常，也可以考慮抗病毒治療。
最關鍵的一點，是第五，這個共識推薦了一個全新的谷丙轉氨酶正常值上限，即男性是30，女性為19。
06最後，小結一下
從世界多個國家合作的一些肝臟病學會的推薦意見來看，對B肝病毒DNA多少可以抗病毒，基本上是傾向於一致的，即B肝病毒複製活躍。
三次方以上，已經代表B肝病毒複製很活躍了，至於是1000還是2000，或者9000，其實並不太重要，因為1000水平的病毒複製，同樣有導致肝炎、肝纖維化的風險。
爭論的焦點在於谷丙轉氨酶的水平。其實，谷丙轉氨酶的水平受很多因素的影響，脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損害、勞累、熬夜、自身免疫疾病、代謝性疾病和感染等各種各樣的因素，都可能會導致谷丙轉氨酶升高。
在肝病合併其他狀況的情況下，首先要排除其他原因導致的谷丙轉氨酶升高，再考慮是否需要抗病毒治療。
男性谷丙轉氨酶正常值上限定為30，女性定為19，這個標準看起來是嚴格了一些，但如果單純是只有B肝的話，個人認為不算嚴格。
還有一點，建議大家多關注谷丙轉氨酶的動態變化。有時候在正常值範圍之內，但是看其變化趨勢，能幫助我們判斷肝損傷的情況。
更多的一些治療建議，患者需要與醫生有良好的溝通，對自己的身體狀況要有初步的了解，醫生應該具體情況具體分析，提供個性化的建議。
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