發熱——兒科門急診最常見主訴，也是5歲以下兒童最常見的急診與住院原因。
作者丨蠟筆小新 廣州市婦女兒童醫療中心
來源丨醫學界兒科頻道
加拿大著名醫學家Willian Osler（1849-1919）曾說過，「人類只有三大敵人：發熱、饑荒和戰爭，其中迄今為止最大、最可怕的敵人是發熱。」這句話不僅道出了「發熱」在人類發展進程的重要地位，更揭示了人們對發熱的恐懼。
如果一個孩子有點咳嗽，或者流鼻涕、拉肚子，家長不一定會帶去醫院看（很多時候會自己根據經驗先給點藥吃）。但是只要出現發熱，多數家長都會帶去醫院看病。
在兒科門急診，發熱絕對是最常見的主訴，沒有之一。因此，對於兒科醫生而言，如何掌握髮熱的診治策略，尤為重要。
有點長，先看提要！
一、是不是發熱？
二、發熱如何分類？
三、為什麼會發熱？
四、發熱對機體的影響
五、發熱的常見原因包括哪些？
六、發熱的危險預警信號
一、是不是發熱？
發熱，是指體溫超過正常範圍高限。中國兒童急性發熱指南定義為體溫升高超過1天中正常體溫波動的上限。
以某個固定體溫定義發熱過於絕對，但大多數醫學研究採用肛溫≥38℃為發熱；臨床工作中，通常採用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發熱。
但是，發熱受到性別、年齡、種族、晝夜、季節等變化的影響，而且不同的測量方法，所測量的體溫也不盡相同。此外，衣被過厚、餵奶後、飯後或者哭鬧，也會引起體溫過高。
不同測量方法，溫度也不盡相同，判別標準也有區別：
表1：不同測量方法下的正常體溫範圍
二、發熱如何分類？
（一）按體溫高低分類
1.低熱：
2.中度熱：38~38.9℃
3.高熱：39~41℃
4.超高熱：≥ 41℃
（二）按病程分類
1.急性發熱：發熱時間≤7天；
2.短期發熱：發熱時間≤2周；
3.不明原因發熱（FUO）：發熱時間≥1周，經徹底詢問病史、體格檢查和初步實驗室檢查後病因暫時不明確者；
4.慢性發熱：發熱時間超過1個月。
三、為什麼會發熱？
（一）致熱原性發熱
發熱最常見的機制為：致熱原性發熱，包括感染性發熱和非感染性發熱。
外源性致熱原包括各種病原體及其代謝產物、疫苗等；
內源性致熱原作用於宿主細胞，產生內源性致熱原，進而作用於下丘腦體溫調節中樞，導致體溫調定點升高，體溫上調。
非感染性致熱原包括腫瘤、創傷、手術、免疫性疾病等導致損傷的、異常的細胞及組織的壞死，刺激機體內源性致熱原，從而產生發熱。
致熱原性發熱，臨床最為常見，包括各種感染、免疫及腫瘤所致的發熱，佔發熱的絕大多數情況。
（二）機體產熱過多（多為低熱）
1.劇烈運動、驚厥、哭鬧等；
2.攝入蛋白質過高、高熱能飲食；
3.甲亢等高代謝病人。
臨床場景
在剛哭鬧不久、抽搐後或進食後測量體溫，往往體溫稍高於正常水平，多為低熱。
（三）散熱障礙
1.汗腺缺乏：廣泛皮炎、燒傷、外胚層發育不良；
2.環境溫度、溼度過高；
3.衣被過多、過厚：焐熱症候群。
臨床場景
夏天的時候，剛出生不久的新生兒，家長包裹得嚴嚴實實，測量體溫發現高於正常。
匆匆忙忙抱到醫院看急診，醫生檢查發現衣被過厚，予適當減少衣被，體溫就自行恢復正常了。
（四）體溫調節功能異常
1.下丘腦體溫調節中樞受累：大腦發育不全、顱腦損傷、顱腦腫瘤術後、腦癱等；
2.高鈉血症；
3.新生兒脫水；
4.藥物中毒：安眠藥等；
5.暑熱症。
臨床場景
筆者曾遇到一例Prader-Willi症候群，發熱1年就診，經過國內多三甲醫院就診，最終都沒有查到明確病因。
查閱相關文獻，本病患兒可有下丘腦-垂體功能缺陷，疑診為中樞性發熱。
這種發熱，患兒通常體溫很高，但是一般情況良好，常規的退熱藥無效，抗生素治療無效。
四、發熱對機體的影響
發熱對機體的影響包括有利的影響和可能有害的影響。
1.發熱有利於增強免疫反應和抑制病原。
導致發熱的內生致熱原能增強免疫細胞和免疫因子的趨化性，促進中性粒細胞、B/T淋巴細胞功能的發揮。此外，體溫過高可以減少體內病毒負載、抑制病原體的增值。
2.發熱也會引起兒童身體不適，這也是家長帶孩子就診的主要原因。
發熱使得機體新陳代謝加快，耗氧量增加，水分喪失增加；可導致脫水、心率增快、心臟負荷加重和呼吸急促。
發熱會影響神經系統，使得神經系統興奮性增高。常表現為精神疲倦、激惹、哭鬧不安、煩躁等。部分兒童可因高熱或體溫變化引起驚厥發作，這可能與小兒中樞性神經系統發育尚未成熟有關。
值得一提的是許多家長怕「發燒會燒壞腦子」，
這也是照護者碰到發熱就無比緊張的原因。
雖有研究表明，如果體溫持續超過42℃將導致患兒神經系統受損。但是臨床上，較少出現超高熱的情況，絕大多數為低熱、中度發熱和高熱。這種情況多數不會導致神經系統損傷，更不會「燒壞腦子」。
只有中樞性疾病所致的發熱，如化膿性腦膜炎、病毒性腦炎所致的發熱，才會導致神經系統損傷。但是，發熱和中樞神經系統損傷，都是化膿性腦膜炎導致的，而不是發熱導致中樞神經系統損傷。
發熱還會導致心率增快（體溫每升高1℃心率增加15次/分），增加心臟負擔，易誘發心力衰竭；
發熱導致呼吸中樞對二氧化碳的敏感性增加，呼吸加快，增加呼吸系統負擔；
發熱還會影響消化功能，導致消化液分泌減少，消化酶活性降低，所以患兒經常會胃口不好、腹脹、便秘等。
五、發熱的常見原因包括哪些？
大量的研究表明，兒童發熱的原因前3位依次為：感染性疾病、自身免疫性疾病和自身炎症性疾病、血液腫瘤性疾病。
2011年有薈萃分析，對18個研究，包含1338例不明原因發熱（FUO）兒童的研究表明：
51%為感染性疾病（細菌性佔59%），高收入國家常見病原體為巴爾通體病和尿路感染，低收入國家多為布魯氏菌病、肺結核和傷寒等；
23%無明確診斷；
9%為免疫風溼病；
6%為血液惡性腫瘤。
六、發熱的危險預警信號
多數情況下，發熱症狀多為輕微的、自限性疾病的表現，但也有部分發熱可能是嚴重疾病的表現。臨床上，需要通過綜合評估，早期識別出高危患兒，以便及時治療，改善預後。
（一）發熱程度
不作為嚴重疾病的危險因素，但是
（二）發熱的持續時間
不作為預警嚴重疾病的危險因素（IIb級證據），病因不明的急性發熱嬰幼兒，發熱時間長短不能完全預測細菌感染的總體發生風險（IId級證據）。
但是，對於
（三）對退熱藥的反應
病因不明急性發熱兒童應用解熱鎮痛藥的反應，不能確定對嚴重細菌感染有預示作用（Id級證據）。
（四）發熱的分級預警信號
表2：發熱的分級預警
摘自：王藝、萬朝敏.中國0至5歲兒童原因不明的急性發熱診斷處理指南（簡化版）.中國循證兒科雜誌,2009（3）：310（有刪減及更改整理）
（五）發熱需要警惕的疾病
發熱可能是某些嚴重疾病的表現，如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發熱性疾病。
這些疾病包括膿毒症、菌血症、細菌性腦膜炎、肺炎（各種病原體感染）、泌尿系統感染、胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、關節炎、中耳炎、皰疹病毒感染、病毒性腦炎、重症手足口病和川崎病等。
（六）其他高危因素
除了按照上述流程進行危重患兒的識別之外，還應注意以下幾種特殊情況：
任何新生兒發熱，都應該引起足夠的重視，可能意味者嚴重細菌感染；
1~3個月齡不明原因急性發熱嬰幼兒，伴有一般狀態不佳或實驗室指標異常（血常規、尿常規、CRP/PCT）陽性時應警惕細菌感染、尿路感染或顱內感染；
發熱疾病譜中，感染性發熱所佔的比例最高。那麼，發熱在兒科感染性發熱的具體診治思路如何呢？明天為大家細細道來。
參考文獻：
1.王藝、萬朝敏.中國0至5歲兒童原因不明的急性發熱診斷處理指南（簡化版）.中國循證兒科雜誌,2009（3）：310
2.羅雙紅等.中國0至5歲兒童原因不明的急性發熱診斷處理若干問題循證指南（標準版）.中國循證兒科雜誌，2016（2）：81-96
3.人衛出版社《兒科學》（第8版）
4.人衛出版社《諸福棠實用兒科學》（第8版）
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