單純肱骨小結節撕脫性骨折一例

2020-12-11 醫脈通

作者：同濟大學附屬同濟醫院骨科  吳亙彬


臨床資料


患者女，3l歲，跌倒時左前臂及左肘著地致左肩部疼痛、活動受限4d入院。入院體檢：右上臂腫脹，肩關節活動輕度受限，主動及被動活動時疼痛，旋後內收時疼痛明顯加劇，無明顯畸形、皮下淤血，患肢肢端血運、感覺、活動可。急診攝肩關節正位X線片未發現明顯骨折，1d後門診CT片示單純肱骨小結節撕脫性骨折(圖l～3)。


骨折塊大，影像學系統測量約4cm，移位明顯，故採用喙突外三角肌斜形切口，內旋內收肩關節，將肩胛下肌下拉直視下復位，利用空心螺釘導針固定後置入3枚4mm空心螺釘，l枚螺釘垂直於骨折塊，1枚螺釘方向與肩胛下肌方向平行，1枚螺釘用於防旋。術中被動活動肩關節無骨折塊再移位，術後2d患者早期行肩關節功能恢復鍛鍊，複查CT、X線片示骨折復位良好，早期活動無明顯移位。見圖4。

 


討論


1835年，Smith報告的屍體解剖為首例單純肱骨小結節骨折。肱骨小結節撕脫性骨折常為Neer V型骨折，合併肩關節後脫位及肱骨近端骨折，單純肱骨小結節撕脫性骨折(NeerI型)極其少見，發病率極低，國外報導年發病率約為0.00046％。由於病例罕見，文獻報導肱骨小結節撕脫性骨折漏診率很高，漏診率佔肱骨近端各類骨折第一位。單純肱骨小結節骨折初診行影像學檢查，X線片示骨質陰影重疊，無法發現典型的骨折表現或僅能在肱骨小結節邊緣發現少許毛糙影，甚至關節鏡檢查都無法發現異常。等發現骨折時已成為陳舊性骨折(陳舊性>50％)。


局部解剖以及致傷機制


單純肱骨小結節骨折根據損傷暴力作用可分為直接或間接暴力，肩胛下肌起於肩胛下窩，肌柬向上外經肩關節前方，止於鞏固小結節。主要功能使肩關節內收旋內，由肩胛下神經(C4-5)支配。肩關節外展90°時，肩胛下肌處於鬆弛位。當肩關節外展位、上臂被動外旋時，肩胛下肌致傷機制多為急性外傷或者肩關節反覆被動外展外旋活動，肩胛下肌過度活動，受到向內向下應力，引起止點附麗撕脫。好發人群為運動員或活動量較大的青年，常有上臂過肩活動史。跌倒時前臂或肘部撐地，此時肩關節被動外展外旋，肩胛下肌過度拉伸引起肱骨小結節撕脫性骨折。


臨床其他複雜損傷包括：(1)肩胛下肌反覆收縮造成肱骨小結節附麗疲勞性骨折；(2)肩關節主動外展外旋(手摸背姿勢)造成單純肱骨小結節骨折；(3)部分或者完全肩關節骨折脫位合併肱骨小結節骨折；(4)陳舊性單純肱骨小結節骨折。陳舊性骨折處骨痂形成，血腫機化，有時血腫與肱盂關節黏連，這些病理變化造成肩關節功能障礙、肌肉廢用性退化萎縮。


臨床表現


患側肩關節活動輕度受限或不受限，上肢旋後內收疼痛，上肢前方壓痛明顯，但由於處於骨折急性期，肩關節外觀無畸形，無皮下淤血，而肩關節廣泛壓痛，各方向活動疼痛，因此無法發現典型的內旋內收障礙體徵；無移位或移位較少的骨折，在正位X線片及肱骨近端穿胸位X線片往往無法發現，需要進一步CT或CT三維重建才能明確診斷，這些都是導致漏診的主要原因。


陳舊性骨折患者，當病程長達數年，無明顯肩關節疼痛，僅存在部分功能障礙，肩關節主、被動內外旋障礙，肩胛下肌肌力下降，偶見肩關節外旋畸形。影像學提示明顯骨痂，並且出現軟骨骨化以及血腫機化。


治療方式


非手術治療僅適用於無明顯移位骨折。傷後使用前臂吊帶固定制動6～8周。拆除吊帶後才能進行適當功能鍛鍊。手術適應證為明顯移位性肱骨小結節撕脫性骨折，手術目的為減輕肩關節疼痛、恢復肩關節活動度。


臨床上存在多種手術方式，包括關節鏡內固定術、切開復位內固定術及經皮閉合復位內固定術，需要根據不同的骨折類型應選取不同治療方式。關節鏡治療單純肱骨小結節撕脫性骨折為目前較新的治療手段。關節鏡治療包括閉合復位以及內固定，術後患者大多能獲得解剖復位以及功能恢復，一般性移位型單純肱骨小結節撕脫性骨折均適用。僅當發生肱骨小結節嚴重骨折(NeerV型)或骨折並發肱二頭肌脫位時，臨床上建議行骨折切開復位內固定術。關節鏡下操作術後隨訪預後較好，術後患者活動後疼痛，無殘留神經性後遺症，內旋內收肌力正常，肩關節抬舉試驗以及內收內旋試驗陰性。Garrigues等對6例患者關節鏡下內固定手術治療後隨訪評估，美國肩肘外科醫師學會評分平均為97分(88～100分)，Ontario肩關節不穩定指數平均為94(84～100)。


單純肱骨小結節撕脫性骨折治療應根據骨折後治療時間長短進行選擇。根據傷後到治療時間的長短，單純肱骨小結節撕脫性骨折分為急、慢性兩類。急性單純肱骨小結節撕脫性骨折早期可行骨折切開(閉合)復位內固定術。陳舊性無移位骨折由於局部軟組織條件不足，可先行非手術康復等治療，療效不佳時改行手術治療；陳舊性移位骨折，由於骨痂形成而造成肩關節功能障礙，需要進行手術徹底清除，當出現肌腱退化萎縮時，無法進行固定時，則取胸肌行肌肉移植。


Ogawa和Takahashi對10例單純肱骨小結節骨折患者進行長期隨訪，其中6例為急性期損傷，予以手術治療，術後功能預後極好。4例慢性骨折，病程均超過6個月，患者均先行肌肉及力量訓練康復治療，其中2例因康復訓練無效而行手術治療。4例功能均恢復良好。創傷性肩關節前部疼痛，尤其有明確肩關節過度外展外旋病史時，需考慮肱骨小結節撕脫性骨折。小結節骨折的典型症狀為肩關節前部局部壓痛和肩胛下肌試驗陽性。建議行肩關節內旋、外旋、中立位、肩關節出口位以及胸骨穿胸位x線片和MRI等影像學檢查明確。根據病程長短選擇適宜的非手術康復治療或手術治療。多數經過治療後，肩關節無明顯功能障礙。

 

來源：中華創傷雜誌2014年9月第30卷第9期

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