21.1 引言
21.1.1 流行病學
腹股溝疼痛是運動員參與運動的一種常見的疾病，其運動方向、快速加速或減速和蹬腿都是快速變化的。腹股溝疼痛是一種常見的運動損傷。最近一項對足球的系統性研究表明，在所有的男性傷害中，它佔4～19的比例，每1000小時受傷率為0.2～2.1。在其他精英運動中，冰曲棍球和足球守則是一個常見的問題，尤其是在踢得更多的位置。男性的腹股溝損傷大約是女性的兩倍。
21.2 運動員腹股溝疼痛是如何定義的？
21.2.1 背景
歷史上，在描述運動員腹股溝疼痛的原因時使用的術語或定義沒有達成一致。 多項術語或類似術語的不同定義增加了這個令人困惑的領域的複雜性，在72項研究中使用了33個術語，最近在對運動員腹股溝疼痛的治療進行了審查。 德爾福對23名運動員腹股溝疼痛治療專家進行問卷調查，結果發現兩例，並請專家描述他們用於診斷的術語。 23位專家中有18位用於描述第一例病例的診斷，22位專家用於第二位突出顯示差異。
為了解決這一混亂局面，最近召開了兩次共識會議：
21.2.2 英國疝氣學會：曼徹斯特
2012年，社團在年度學術會議上召開了一次特別會議，邀請來自多學科領域的國內和國際專家講述運動員腹股溝區的腹股溝疼痛。 向所有他們回答的專家詢問預定問題，就病因，外科治療以及其他可能的治療方式達成共識。 選擇腹股溝破裂作為術語，描述臨床發現概述以及放射學發現和治療算法。 該聲明是首次此類聲明，因為尚未建立共識來幫助界定和管理最初被視為「生理」實體的內容，而不是真正的「病理學」，並認識到至今沒有真正的科學或數據是 用於確定「運動員的腹股溝」的最佳治療模式。
21.2.3 運動員腹股溝痛術語和定義多哈協定會議
2014年，根據上述德爾菲程序，在卡達多哈召開了代表普外科，整形外科，運動醫學，運動理療和放射科的24名國際專家。 他們就一系列術語和定義達成了一致意見。 運動員腹股溝疼痛是首選的總稱。 這是比其他人更喜歡運動恥骨痛或運動腹股溝疼痛，因為它只是描述性的，不能用作或解釋為診斷術語。
選擇基於臨床的分類系統意味著徹底的病史和體檢是必不可少的。
分類系統有三個主要的運動員腹股溝疼痛小標題
1. 腹股溝疼痛定義的臨床實體
內收肌相關、髂腰肌相關、腹股溝相關和恥骨相關腹股溝疼痛
2. 臀部相關腹股溝疼痛
3. 運動員腹股溝疼痛的其他原因（圖21.1）
1. 腹股溝疼痛定義的臨床實體：
內收肌相關、髂腰肌相關、腹股溝相關和恥骨相關腹股溝疼痛
運動員可以有不止一個實體，在這種情況下，可以診斷多個實體。
內收肌相關腹股溝痛
內收肌壓痛與阻力的內收試驗
髂腰肌相關腹股溝痛
髂腰肌柔軟
髂腰肌相關腹股溝疼痛更可能發生在抵抗髖關節屈曲和/或髖關節屈伸疼痛的疼痛上
腹股溝相關腹股溝痛
腹股溝管疼痛部位及腹股溝管壓痛。腹股溝疝無明顯表現。
腹痛相關的腹股溝疼痛更可能是通過腹部肌肉阻力測試或Valsava/咳嗽/噴嚏加重疼痛。
恥骨相關性腹股溝痛
恥骨聯合和鄰近緊鄰骨的局部壓痛。
沒有特別的抗病試驗，特別是引起與恥骨相關腹股溝疼痛有關的症狀，可與觸診結合使用。
上述四個實體的位置如圖21.2所示。
2. 臀部相關腹股溝疼痛
髖關節疼痛應始終被認為是腹股溝疼痛的可能原因。雖然在運動員腹股溝疼痛的根源上沒有特定的髖關節關節測試，但陰性測試對髖關節的排除是有用的。
檢查髖關節的物理測試包括在本章後面。
3. 運動員腹股溝疼痛的其他情況
除了定義的臨床實體和臀部，還有許多其他可能的原因腹股溝疼痛的運動員。需要高的臨床懷疑指數來識別這些，臨床醫生需要警惕可能性，尤其是當投訴不能被容易地歸類為共同定義的臨床實體之一。有許多可能的原因，超出了本章的範圍。這些總結在表21.1中。主要類別有骨科、神經系統、泌尿系統、泌尿系統、胃腸道、皮膚科、腫瘤學和外科手術，但這一列表並非詳盡無遺，因為許多罕見的疾病可能會在腹股溝區引起疼痛。
一個仔細的歷史和身體檢查覆蓋超過肌肉骨骼系統和適當的額外的調查或轉介是至關重要的識別其他可能的原因。
21.2.4 多哈v曼徹斯特
這兩個聲明一致的臨床症狀和症狀，強烈建議腹股溝相關腹股溝疼痛/腹股溝破裂的診斷。多哈和曼徹斯特也強調，疼痛主要來自腹股溝管「區域」，從而得出關於病理部位的一致性。兩者均採用臨床檢查，以腹股溝管的觸診為重點。他們都同意沒有腹股溝疝存在，因為在這種情況下，診斷將是「腹股溝疝」。
圖21.1腹股溝的其他原因
圖21.2由多哈語句定義的四個實體。
命名的差異仍然存在，原因不明，基本上可以保持不變，因為曼徹斯特單獨描述腹股溝疼痛，不覆蓋腹股溝的其餘部分。曼徹斯特為腹股溝疼痛提供了一個特定的命名，特別是與腹股溝管有關，多哈簡單地提及腹股溝管而不討論潛在的病理學。
本章主要討論腹股溝相關腹股溝疼痛的運動員。
21.3 運動員腹股溝相關腹股溝疼痛的表現是什麼？
如上所述，需要明確的策略來進行腹股溝相關腹股溝疼痛的診斷。運動員通常描述腹股溝的疼痛，感覺在腹股溝管的區域。腹股溝疼痛主要表現為快速、爆炸性、突發性和動態運動。咳嗽和打噴嚏也會痛。運動員有時會抱怨「坐起來」從休息或在床上轉彎。機械症狀，如鎖定或點擊不是腹股溝相關腹股溝疼痛的特點。
表21.1運動員腹股溝疼痛的可能原因概述
圖21.3腹股溝管區經腹壁觸診並陰囊內陷用於證實可識別的損傷疼痛的存在，並排除腹股溝疝。
表21.2所需的5個腹股溝相關疼痛的主要徵象診斷
檢查的臨床體徵
1. 恥骨結節在關節肌腱插入點上的壓痛點
2. 腹股溝深環觸痛
3. 外環疼痛和/或擴張無明顯疝
4. 長收肌腱起源的疼痛
5. 腹股溝隱匿的瀰漫性疼痛，常放射到會陰和大腿內側或中線
臨床檢查是診斷運動員腹股溝疼痛的基礎。曼徹斯特聲明在檢查中確定了五個基本體徵，其中至少需要三個來診斷腹股溝相關腹股溝疼痛，如表21.2所示。重要的是，眾所周知腹股溝相關疼痛或運動員腹股溝不存在「真正」腹股溝疝。因此，凸起的缺失導致需要排除腹股溝管之前的另一種病理，並將可能的初期疝的存在標記為疼痛的原因。上面列出了多哈協議中所使用的定義，並再次使用臨床檢查對運動員進行分類並排除腹股溝疝。
腹股溝管區域的觸診可識別腹股溝疼痛和腹股溝疝的存在是必要的參見圖21.3。
除了腹股溝區檢查外，腹股溝區的所有肌腱組和髖關節都應檢查，因為在單個運動員中多個診斷是常見的。
內收肌和髖屈肌群的觸診、伸展和阻力測試是至關重要的。這些可以補充強度測試。強度測試可以通過使用血壓袖帶的測力計來完成。這些強度或壓力（毫米汞柱）測量「擠壓」提供了一個有用的基線。已顯示髖關節檢查對排除髖關節病理有幫助，但在治療髖關節病時不太具體。
21.4 運動員腹股溝相關腹股溝疼痛所需的主要研究是什麼？
任何影像學檢查的目的是幫助確定正確的病因，而且排除上述「腹股溝疼痛」的其他可能的鑑別診斷。
在第一個實例中，任何進行的影像學檢查都應該藉助於臨床結果來解釋，例如，磁共振成像（MRI）上註明的內收肌腱病可能不一定對應於患者感覺到的任何內收器相關的疼痛。多項研究發現，運動員經常出現影像學表現，但與疼痛沒有密切聯繫。
恥骨複合物是強內收肌與腹壁前肌和肌腱之間的重要交叉點，因此，恥骨往往在進行常規運動的人（通常被稱為恥骨骨炎）中發生變化。運動員的疼痛和恥骨骨髓水腫的MRI檢查顯示缺乏炎症和新的編織骨的形成表明這不是一種炎症狀態。因此，在MRI上有骨水腫的運動員應避免恥骨骨炎。這似乎是一個骨應力反應，發現有一些關聯的疼痛更嚴重的頻譜在病例對照系列。
在運動員中，最好的做法是描述在MRI上觀察到的骨髓信號模式，在年輕的足球運動員中發現一種常見的副交感神經骨性水腫模式，這是偶發的發現，但是通過恥骨體更瀰漫和嚴重的骨水腫是一個更積極的發現。這些發現需要在臨床上加以考慮，並記住運動員的大多數骨應力反應不是有症狀的。
如已說明的，腹股溝相關腹股溝疼痛只能在臨床檢查中沒有經典疝的情況下被診斷。
超聲和MRI可用於評估腹股溝後壁的薄弱。後壁薄弱或隆起的診斷價值是不確定的。曼徹斯特或多哈共識不需要成像。鼓脹可以在沒有疼痛的情況下進行，而一項前瞻性研究發現它不能預測運動員腹股溝疼痛的發生。
在MRI上可以看到疝囊，並可以進行應變掃描，但超聲更適合於腹股溝區後腹股溝壁薄弱的評估。
用ValsalVA分級技術和ValsalVA超聲檢查有助於評估腹股溝後壁僅位於腹股溝深環內側的薄弱部位，雖然較少見，但也可容易識別。
21.5 腹股溝相關腹股溝疼痛的治療策略是什麼？
21.5.1 主動康復
在考慮運動員的治療建議時，應始終評估現有的證據。對運動員腹股溝疼痛治療的系統評價確定了72項研究。只有四項高質量的研究被發現。有人指出，「沒有研究專注於採用描述良好的治療方案的保守治療。」少於10位受試者的研究被排除在審查之外。這意味著一些成功的保守治療案例系列被錯過了。在一項隨機對照試驗中，雙側TEP腹腔鏡網片修補比較保守治療，包括60名運動員。這項研究的質量很高，並且在接受手術的患者中發現效果更好，但不幸的是，保守治療沒有被詳細描述為：完全從運動休息，主動理療，類固醇注射和口服NSAIDs。球員俱樂部每周3次進行保守治療8周，1年後有50％的人重新參加體育運動（而手術組為97％），這表明保守治療可以成功。這也符合我們的臨床經驗。
在實踐中，我們建議開始一種積極的鍛鍊為基礎的治療方法。 該計劃基於通過等長，同心和偏心形式的進展加強腹部肌肉。 還應包括臀部內收肌和屈肌的鍛鍊。 骨盆穩定和平衡練習也應該進行。
如果症狀變得相當嚴重並且影響了運動參與，那麼運動員需要準備至少8周的項目。在這段時間內，一般的健身也應該通過步行、固定自行車和以後的慢跑來維持，如果這些活動不會引起疼痛。
一旦運動和慢跑可以進行無痛運動，則可以以漸進的方式增加運動訓練。從體育專項訓練到體育參與的發展也應循序漸進，直到全面參與。
儘管進行基於運動的治療，缺乏進展是考慮手術治療替代的原因。
21.5.2 手術幹預
手術經常進行，一些人認為腹股溝相關腹股溝疼痛可能是治療的主要支柱。如上所述，單一的RCT被發現，儘管對保守治療的描述很差，發現手術更有效。無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，無論是網狀還是無網縫合，在手術聯合會的病因和手術修復的選擇上都沒有定論。技術如Lichtenstein，開放式最小修復（OMR），經腹腹膜前（TAPP）和經腹腹膜外（TEP）都被用於很好的效果，但沒有與迄今為止的兩種技術進行比較。
最小的手術現在越來越成為修復的選擇，特別是如果病理感覺是繼發於後壁和/或腹股溝管本身的柔弱。然而，開放最小修復（OMR）似乎在手術治療「後壁」柔弱症方面仍然起作用，尤其是因為它促進了無網格結合早期恢復體育活動。因此，似乎也許除了OMR技術的一個例外，腹股溝相關疼痛的手術修復演變模仿腹腔鏡手術替代開放式Lichtenstein修補術的腹股溝疝手術。因此，多中心隨機對照試驗檢查兩種常用技術（OMR和TEP）目前正在進行中（臨床試驗號NCT01876342），並應提供非常需要的證據，以確定哪種技術（如果有的話）顯示更好的結果早些時候回到體育活動。腹股溝相關腹股溝疼痛的任何手術應該伴隨著積極的鍛鍊制度來嘗試和改善核心穩定性，因為這可能會延遲甚至阻止手術。然而，一旦進行了手術，就需要定製康復計劃以適應所採用的手術類型，以及是否應該與開放手術（Gilmore）相區別，以儘量減少手術的不確定性？對於恢復和康復過程中TEP或TAPP技術是否有任何不同，還可能會提出進一步的問題。如果決定是否進行手術修復，必須權衡這種風險，尤其是使用諸如腸道或內臟損傷等最小通路技術時可能出現的併發症。腹股溝疝手術雖然非常安全，總體發病率較低，並且對運動員可能無疼痛的吸引力，但最終會傾向於手術選擇。
當然，許多臨床醫生會問當運動員抱怨經常性疼痛時做什麼，特別是在手術後？
在大多數腹股溝疼痛患者中，雙重病理學被認為發生在至少20-50％的患者中。 如果治療後發生腹股溝疼痛，則需要重新調查上述腹股溝疼痛的其他可能原因。 這包括重新評估其他肌肉腱損傷以及髖關節。 這之後可以重複成像，優選用MRI掃描以排除任何不尋常的原因，特別是在不太典型的呈現的情況下。 任何公認的傷病都應該視為適當的治療方式，但也應該承認運動員隨後可能已經自己再次受傷。
21.6 結論
腹股溝相關腹股溝疼痛是男子運動員在運動中易發生方向和踢蹬的劇烈變化。診斷可以使用臨床檢查，以確認是否存在腹股溝管區疼痛，在沒有腹股溝疝的情況下。成像僅排除其他病理學的作用。積極康復是一線治療，雖然缺乏良好的數據告知結果的成功。當保守治療失敗時，建議手術依賴腹股溝管的強化。
上期：20: 慢性腹股溝疼痛的外科治療
參考：Textbook of Hernia
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