痛風，是風溼免疫性疾病的一種，但是主要還是代謝系統功能紊亂所導致的疾病。痛風好發於40歲以上的中老年人，但目前也逐漸開始年輕化。一般急性痛風性關節炎容易在足部小關節出現，但在臨床中也發現大關節的痛風發病率也在逐漸升高。
痛風約佔全身關節炎的3~5%，一般關節發病部位分布為：第一蹠趾關節60%，蹠趾關節11.7%，掌指、指間關節8.9%，踝關節8.7%，膝關節3.9%，腕關節2.8%，肘關節、肩關節、髖關節和下頜關節也有可能出現急性痛風症狀。
痛風好發部位主要在四肢遠端關節
通常臨床上我們將痛風分為四期：
無症狀高尿酸血症期，血尿酸高於420μmol/L，常常持續數年或數十年；
急性痛風性關節炎期，血液及體液中尿酸增加及尿酸鹽沉著與各種間葉組織引起組織的異物炎症反應，受累關節及其周圍組織出現紅、腫、熱、痛，持續7~10天左右緩解；
痛風間歇期，除尿酸高外無明顯症狀，但未經治療受累關節會從下肢向上肢、從遠端小關節向大關節發展，也可累及關節周圍滑囊、肌腱和腱鞘等部位；
慢性關節炎期，皮下痛風石、慢性痛風石性關節炎以及尿酸性腎結石和慢性尿酸性腎病，出現關節受損和畸形。
有些也將痛風腎病變期列為痛風的第4期
在未經檢查的情況下，臨床醫生一般根據發病部位出現紅、腫、熱、痛的情況來判定是否為痛風性關節炎。但是假性痛風性關節炎、類風溼關節炎、風溼性關節炎、骨性關節炎、退行性關節炎、強直性脊柱炎、化膿性關節炎等關節痛的疾病也會導致關節疼痛與紅腫。
那麼，痛風如何與這些關節痛相區分呢？我們需要根據每一種疾病的發病典型特點，進行初步的判斷與鑑別。當然，如果需要進一步確診，還是需要通過血常規、尿常規以及影像學檢查進行診斷。
典型手部痛風石症狀
痛風與假性痛風性關節炎的鑑別假性痛風性關節炎是焦磷酸鈣晶體沉積性關節炎，也被稱為關節軟骨鈣化病。假性痛風性關節炎在臨床上比較少見，也是代謝性骨關節病。
與痛風性關節炎相比，假性痛風性關節炎進展較快，早期就能出現關節活動受限，可能出現關節屈曲攣縮，尤其是膝關節和肘關節。
假性痛風性關節炎不會出現痛風石，關節液內含有焦磷酸鈣，而沒有尿酸鹽結晶，但是常常合併關節退行性病變。
通常鑑別診斷的方法是通過血尿酸檢測，假性痛風性關節炎血尿酸正常。
影像學下膝關節透明軟骨鈣化和半月板纖維軟骨鈣化
痛風與類風溼關節炎的鑑別類風溼關節炎也是風溼免疫性疾病，屬於全身性自身免疫性疾病。類風溼關節炎女性多發，男女比例為1:3，可以發生於任何年齡，一般30~50歲為發病高峰期。
與痛風性關節炎相比，類風溼關節炎的表現為對稱性、持續性關節腫脹和疼痛，常常有晨起時關節及其周圍有僵硬感在30分鐘以上的晨僵。
類風溼關節炎發病關節以近端指間關節、掌指關節、腕關節、肘關節和足趾關節多見，頸椎、顳頜關節、胸鎖關節和肩鎖關節也可發病。
類風溼關節炎中晚期可以出現手指關節的「天鵝頸」或「紐扣花」樣的畸形，關節強直、掌指關節半脫位、最終可能導致功能喪失。
類風溼關節炎也可出現結節，被稱為類風溼結節，結節大小不一，一般直徑從數毫米到數釐米不等，多緊貼骨面，質地較硬、不易活動、無疼痛或觸壓痛。
通常鑑別方法是通過實驗室檢測，類風溼關節炎抗環胍氨酸肽抗體陽性、類風溼因子陽性、血沉加快，影像學檢查早期可以發現滑膜炎改變、骨質疏鬆、以及填充在侵蝕灶內的血管翳。
42歲女性類風溼關節炎影像下左膝關節疼痛症狀
痛風與風溼性關節炎鑑別風溼性關節炎是風溼熱的主要表現之一，以關節和肌肉遊走性酸楚、紅腫和疼痛為特徵，兒童及成人均可發病。
風溼性關節炎一般膝關節、踝關節等下肢大關節最常受累，關節症狀容易受氣候變化影響，常常在天氣下雨或轉冷前出現關節痛。
風溼性關節炎急性期過後，不會遺留任何關節變形。其與人體溶血性鏈球菌感染密切相關，且感染途徑至關重要，咽部鏈球菌感染是發病的必要條件。
風溼熱會導致心臟瓣膜病變，可以出現心悸、氣促等，關節對稱性疼痛
風溼性關節炎的首要症狀是關節疼痛，一般是典型的膝關節、踝關節、肩關節和腕關節等大關節表現出對稱性、遊走性疼痛，而且伴有紅腫、發熱的炎症表現。起病時，患者會出現肌肉酸痛不適、周身疲乏、食慾缺乏、煩躁等症狀。
風溼性關節炎急性炎症症狀持續2~4周消退，一個關節症狀消退，另一個關節的裝著也有可能出現，也有幾個關節同時發病的情況出現。
通常鑑別方法是血常規檢測，風溼性關節炎血化驗血沉加快，抗O滴度升高，類風溼因子陰性。
痛風與風溼性關節炎和類風溼關節炎的症狀鑑別
痛風與骨性關節炎的鑑別骨關節炎是一種累及全身的退行性病變，多見於中年以上的女性，與創傷、肥胖、代謝和遺傳等因素都有關。
骨性關節炎可以累及全身，但是以第一掌指關節、遠端指間關節、腳趾、頸腰椎關節比較明顯。通常發病時出現關節活動時疼痛明顯，但是稍微活動後疼痛會減輕，但是如果負重和關節活動過多疼痛又會加劇。
骨性關節炎的疼痛可以呈放射性，比如常見的髖關節疼痛可以放射到大腿內側、膝關節附近。早期發病可以出現關節僵硬，比如膝關節長期在某一體位時，會覺得啟動困難和活動不利。
骨性關節炎常常出現的是關節屈伸活動範圍減小、步行能力下降或影響提重物的活動，尤其是上下樓梯、下蹲和跳跑的能力下降明顯。後期可以出現明顯的關節腫脹和疼痛，也有關節變形和關節融合，影響關節活動。
通常鑑別方法為血常規檢測，骨性關節炎血沉多正常，少數可增快，類風溼因子陰性，血尿酸水平多數正常，但痛風常與骨關節炎合併。
膝骨關節炎雙膝正位
痛風與化膿性關節炎鑑別化膿性關節炎為關節內化膿性感染，多見於兒童，單關節受累常見，好發於髖關節和膝關節。
化膿性關節炎一般都有外傷誘發病史，起病急驟，有寒戰、高熱等感染中毒症狀。病變關節迅速出現疼痛與功能障礙，膝關節、肘關節和踝關節等淺表部位會局部出現紅、腫、熱、痛明顯，關節常常會處於半屈曲位；髖關節等部位因為有厚實的肌肉，所以局部症狀不會明顯，關節常常處於屈曲、外旋和外展位。
隨著病情的發展，化膿性關節炎會出現骨骼改變，早期骨骼改變是骨質疏鬆，接著會因關節軟骨破壞而出現關節間隙進行性變窄，軟骨下骨質破壞讓骨面毛糙病友蟲噬樣的骨質破壞。
化膿性關節炎一旦出現骨質破壞，進展迅速並且有骨質增生，讓病灶周圍骨質密度增高；到後期可以出現關節攣縮畸形，關節間隙狹窄，甚至有骨小梁通過成為骨性強直。
通常鑑別方法為血常規檢測，化膿性關節炎白細胞和中性粒細胞增高，血紅細胞沉降率增快，關節液外觀為漿液性、纖維蛋白性或膿性。
MIR下化膿性關節炎的影像學表現
痛風和退行性關節病變的鑑別退行性關節病變常見於老年人，一般是多關節發病，可見到關節邊緣增生硬化，關節間隙變窄。
退行性關節病變臨床表現包括關節疼痛、功能障礙、關節腫大、摩擦音加重、活動度下降，此外還有晨僵、關節積液及畸形等。
退行性關節病變早期疼痛發生在關節活動後，休息後可以緩解；晚期疼痛在輕微活動或不活動時出現，一般好發於頸椎、腰椎、膝關節、足跟骨、手指關節等處。
退行性關節病變的關節疼痛、麻木、行動不便等情況可以逐漸加重，觸壓關節會有明顯疼痛，在手指、足趾和膝關節可以觸及無症狀的骨突出物，但並不是痛風石。
通常鑑別方法為影像學檢查，可以發現關節間隙不等或變窄，關節處骨質疏鬆、骨質增生、關節膨大或變形，關節內出現鈣化，但無穿鑿樣骨質缺損。
膝關節退行性病變的影像學表現
痛風和強直性脊柱炎的鑑別強直性脊柱炎一般青年男性多發，主要發病部位是骶髂關節及脊柱，部分患者可以出現膝關節、踝關節、髖關節為主的非對稱性下肢大關節腫痛。
強直性脊柱炎早期症狀多見於下腰部晨僵和疼痛，活動後好轉，休息時加重，夜間疼痛、翻身困難等。
強直性脊柱炎起病隱匿，進展緩慢。部分患者有臀部鈍痛或者臀部劇烈疼痛，偶爾會向周邊放射感；咳嗽、打噴嚏、突然扭動腰部都可能導致疼痛加劇。
通常鑑別方法為實驗室及影像學檢查，90%以上強直性脊柱炎患者HLA-B27陽性，血清類風溼因子陰性，血尿酸水平多數正常，X線可見骶髂關節炎。
強直性脊柱炎持續性下腰部位疼痛的脊柱影像學表現
典型的急性痛風性關節炎發作的表現為急性單關節炎，突然發病，常累及蹠趾關節、踝關節和其他足部關節，受累關節出現紅、腫、熱、痛及功能障礙，疼痛劇烈。如果疼痛臨床症狀典型，那麼診斷並不困難，如果不典型，就需要與上述七種關節痛相鑑別。
當然，為了明確患者是否存在高尿酸血症和明確病因，了解組織和器官的損害及其範圍和程度，那麼就需要進行相關的檢查。主要包括血尿酸測定、尿尿酸測定、尿酸鹽檢查、影像學檢查等。尤其是高尿酸血症的判定，這是引起痛風的生化基礎。
現在，您知道為什麼您患有痛風性關節炎，而醫生還要您做不少檢查的原因了吧？
供稿|劉良運 痛風科主任
編輯|宣教科
審核|任根梅 主任醫師
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