痛風吃什麼藥最有效？沒做檢查風溼醫生不會「空口鑑」降尿酸治療

最近學習到一個新詞：「空口鑑」。什麼意思呢？就是通過片面的素材，根據自己毫無邏輯的猜測和質疑，得出簡單的結論後，就認為是一份言之鑿鑿的鑑定報告。

在我的痛風患者中間，也有不少患者希望醫生能夠做到「空口鑑」。意思就是希望醫生可以不通過檢查，來告訴痛風患者吃什麼藥最有效？怎麼降尿酸最快？降尿酸有沒有特效藥？甚至也有患者說，劉醫生，你看我不吃藥，痛風也半年沒發作過，您就隨便開個藥吧？

事情並非如此。從醫學誕生開始，醫生始終都無法做到「隔空取物」。如果醫生能不通過問診和檢查給病人指導用藥，那麼空口鑑得越爽，結論也就下得越輕率，打臉也就來得越快。如果隨意的「空口鑑」，我還真怕被人說成誤人性命的「庸醫」。

1930年，外科醫生在手術劇場進行手術

為什麼醫生總是要問痛風病人很多問題？

有些患者來到我的診室，會很疑惑：「劉醫生，您不是痛風特診嗎？我就是痛風，您趕緊給我治吧！」如果您選擇就診，無論您之前預約掛號、排隊候診花了多長時間和精力。當您進入到診室後，與我面對面交流，我需要了解清楚您的相關情況。而您需要的做的，是提前了解我要問的問題：

• 一般情況：姓名，籍貫，年齡，性別，體重（是否超重），有沒有家族遺傳史，工作環境和工作特點如何（是996還是壓力大），飲食特點（有沒有高嘌呤飲食和常喝酒）。
• 發病情況：有沒有發作過急性痛風，發作時間在什麼時候，發作次數有多少次，每次持續多久，發作前有沒有喝酒、受涼、劇烈運動或長期熬夜、暴飲暴食，發作前有沒有預兆，發作部位通常在哪裡，發作前後有沒有吃什麼藥。
• 其他情況：是否有高血壓、高血脂、高血糖等疾病，是否有腎病、腎結石等疾病，是否有心血管疾病，平常有沒有服用阿司匹林、利尿劑等藥物，是否經歷抗腫瘤治療等。

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如果您做好了準備，那麼節約時間的做法是提前在就診時準備好答案，或者列一張清單，哪怕用筆或者手機記下來也好。你需要準備的答案包括：

• 三個月內的檢查報告：如果您在其它醫院做過相關的檢查，將檢查結果和檢查報告搜集好，並按照順序裝訂好；這樣可以避免重複檢查花費時間。
• 痛風疾病的治療情況：痛風急性發作時以及發病後是否接受過消炎止痛和降尿酸的治療，接受過哪些治療，感受到什麼樣的治療效果。
• 痛風疾病的發病情況：從哪一年開始發病的，發病前中後感覺到什麼樣的不適，具體有沒有紅腫熱痛和局部發燒的情況，以及症狀持續的時間。
• 其他疾病的治療情況：是否還發現其他疾病，為了治療這些疾病是否去醫院接受診療，服用過什麼藥物，可以攜帶曾經服用的藥品或藥品說明書前往。

痛風多年尿酸居高不下容易出現痛風石

醫生對痛風患者的問診，是通過患者的「病史」和「主訴」來了解病情。「病史」是比較詳細而有針對性地了解急性痛風發病經過、受累關節和疼痛情況，「主訴」是了解患者最重要的感受和病情，以及希望達到的治療目的。所以當痛風患者回答醫生問題時，最好先能夠簡明扼要地陳述相關內容。

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而痛風患者在走出診室前，也需要詢問醫生相關問題，以確保自己能得到想要的答案，對於沒有得到的答案，可以進一步詢問：

• 疾病情況：我是否確診為痛風，我的痛風嚴重嗎，我的痛風是什麼原因誘發的，我的痛風不治療會有什麼後果。
• 檢查情況：我除了做尿酸檢查還需要做別的檢查嗎。
• 治療情況：我是否需要治療，除了藥物降尿酸還可以怎麼治療，如果用藥降尿酸需要吃哪一種，降尿酸藥物要吃多久，藥物吃完了怎麼辦，藥物有什麼不良反應，怎麼注意藥物的不良反應，我還在用別的藥是不是會和降尿酸的藥有互相影響。
• 日常注意：我的痛風能治好嗎，我降尿酸大概要多久，我在生活方面怎麼調整，如果下次遇到急性痛風該怎麼處理，我要多久之後回來複查，我每次複查要查什麼項目。

劉醫生喜歡的患者，是理性面對痛風而且對自己的疾病有所了解的患者，對於疾病有什麼疑惑，你可以大膽提出。但是不要隨意拿網上的那些知識和我論辯，因為這可能讓我困惑。

TVB劇《白色強人》影片對白：醫生不能只依照程序診療

為什麼醫生總是要給痛風病人做很多檢查？

痛風性關節炎佔慢性關節疾病的2%~5%，病變可以分為急性痛風性關節炎期、間歇無症狀期、慢性痛風期和慢性痛風石性關節炎期。痛風的病理改變在不同分期有不同的特徵。比如急性期會出現滑膜充血、滑液產生、中性粒細胞滲出及纖維壞死、滑膜表層細胞呈灶樣增生、滑膜有瀰漫性或血管周圍炎細胞浸潤，還有可能出現關節軟骨處尿酸鹽結晶等。

而有患者前來就診，也會發出問題：「劉醫生，我不就是痛風，尿酸高，還需要什麼檢查呢？你直接給我做治療就好。」

實驗室檢查可以確診痛風及其合併症狀，以便制定治療方案

其實不然，一般來說，僅實驗室血液檢查，就需要檢查甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等血脂四項，丙氨酸氨基轉移酶、鹼性磷酸酯酶、γ-穀氨醯基轉肽酶、膽鹼酯酶、門冬氨酸氨基轉移酶等肝功能五項，以及尿素氮、尿酸、葡萄糖、二氧化碳結合力、肌酐等腎功能五項。

通常而言，痛風患者常見的實驗室檢查項目有這些，但是並不是每一位痛風患者都需要進行每一項檢查。也有些疑難病例可能需要更多更複雜的檢查來輔助診斷。我們可以首先來看一看常見的實驗室檢查項目：

醫院檢查報告單

• 血尿酸檢查：主要是診斷高尿酸血症、輔助診斷痛風、評估降尿酸治療效果，參考值為男性及絕經後女性208~416μmol/L（3.5~7.0mg/dl），絕經前女性為149~358μmol/L（2.5~6.0mg/dl）。
• 肌酐檢測：主要是診斷痛風及高尿酸血症是否引起腎功能問題，參考值為44~133μmol/L（0.5~1.5mg/dl），如果＞133μmol/L則提示腎功能異常。
• 尿素氮檢查：相對而言，肌酐檢測更為重要，尿素氮檢測受飲食中蛋白質影響較大，僅作為參考指標。尿素氮的參考值為3.2~7.1mmol/L（3.5~7.0mg/dl），如果＞7.1mmol/L則提示腎功能異常。
• 血糖檢查：主要是診斷糖尿病和評估痛風患者合併症，參考值為空腹血糖7.0mmol/L；對於痛風患者而言，痛風合併糖尿病，降糖時可選擇有一定的降尿酸作用的藥物。
• 血脂檢查：主要是檢測血脂水平和評估痛風患者合併症，參考值為總膽固醇3.1~5.7mmol/L，甘油三酯為0.56~1.7mmol/L；如果痛風或高尿酸血症合併高血脂，可選擇有降尿酸作用的降脂藥。

血液檢查首要是血尿酸檢查

• 肝功能酶檢查：主要是對肝功能檢測，檢測藥物是否造成肝損害，多數藥物長期使用可能造成肝損傷，參考值為丙氨酸氨基轉移酶7~40U/L，門冬氨酸氨基轉移酶為13~35U/L；如果出現異常，就需要停用或減量使用降尿酸藥物，同時進行護肝治療
• 尿常規檢查：痛風病程早期尿常規一般無改變，但是累及腎者有蛋白尿、血尿等。尿常規檢查一般包括酸鹼度（pH）、尿尿酸、比重、紅細胞、總蛋白、白細胞、葡萄糖、酮體、亞硝酸鹽等。通常參考值為pH值5.5~6.5，尿中排洩量為800mg/d（4800μmol），尿中尿酸為600mg/d（3600μmol低嘌呤飲食），尿比重為1.015~1.025。
• 尿蛋白：正常人尿蛋白質（PRO）定性為陰性，定量為20~80mg/24h，＞150mg/24h為蛋白尿。蛋白尿顯示可能出現痛風性腎病，主要是腎小球蛋白尿、腎小管蛋白尿、混合型蛋白尿和溢出型蛋白尿。

腎小管內羽毛狀、針樣結晶痛風石，周圍可見炎症和巨細胞反應（HE染色）

總的來說，對於痛風的血液檢查和尿液分析，都是為了能夠進行恰當的治療而進行的，而且相關檢查指標也常受機器、試劑和患者飲食情況等多種因素的幹擾。所以有時候我也會建議患者多檢測一下，同時將檢查結果與疾病有關的其他檢查指標結合臨床症狀綜合判斷，採取應對措施。

痛風的尿尿酸檢測很關鍵

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除了相關實驗室檢查外，劉醫生通常也會建議患者做影像學檢查。影像學檢查的目的主要是對痛風進行精準的診斷，以及判斷關節破壞程度、關節炎症情況、腎臟受累情況和相關治療情況。痛風的影像學檢查主要包括：

• X線檢查：X線檢查主要是痛風或高尿酸血症多年後，骨質會出現侵蝕性變化，關節周圍軟組織出現結節狀鈣化影，關節面不規則或穿鑿狀破壞等。一般可以顯示骨關節改變，從而判斷關節破壞程度，建議反覆發作痛風患者、慢性痛風石患者可以做這項檢查。

X先檢查顯示痛風導致的骨質破壞

• CT檢查：CT檢查尤其是雙能CT檢查可以直觀看到關節部位尿酸鹽結晶的有無、數量、部位和大小；治療過程中可以通過檢查對比顯示原有尿酸鹽結晶關節的結晶變化，可以作為直觀檢查是否痛風的方法，同時評估痛風治療效果。

雙手雙能CT成像顯示痛風石（綠色部分為痛風石）

• 肌骨超聲檢查：肌骨超聲檢查能夠早期準確發現關節積液、關節滑膜炎、肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎、關節軟骨破壞、骨質侵蝕等變化和炎症活躍程度。對於痛風的檢查能發現尿酸鹽結晶在關節、腱鞘、肌腱、滑膜囊、關節周圍軟組織內析出沉積從而形成的「雙軌徵」和「暴風雪徵」，伴發鈣化的可表現為強回聲後方伴聲影。

痛風石肌骨超聲表現

• 磁共振檢查：MRI磁共振檢查能清晰分辨出軟組織，對早期痛風關節周圍軟組織滑膜、骨髓及關節積液可以顯示，是輔助判斷關節炎症、侵襲程度的檢查手段。
• 腎臟B超：由於長期的痛風和高尿酸血症，痛風患者的腎臟往往存在尿酸鹽結晶和結石，因此有必要對腎臟進行檢查了解腎臟受累的情況，同時某些降尿酸的藥物也需要進行腎功能相關檢查才能使用和控制劑量。

劉醫生認為，無論醫生開具什麼樣的檢查，都是出於對患者後期治療和用藥的考慮，而且通常醫生也不會隨意開出檢查讓患者受累。所以，治療痛風也請首先了解相關檢查的目的和意義所在，不要隨便指責醫生亂開檢查單。

針刀鏡也可以檢查關節散在面尿酸鹽結晶

為什麼醫生總是希望痛風病人不止是吃藥？

作為一名痛風科的醫生，我經常會遇到患者問：「醫生，痛風能不能治癒？」「醫生，痛風是不是要終身吃藥控制就對了嗎？」「醫生，我的藥要吃多久？」

而通常我可能給的答案是：「堅持吃，長期吃。」是的，在痛風科或者說在風溼免疫科的疾病，大多如此。痛風及高尿酸血症的尿酸不是突然才變高的，而是長期日積月累造成的；儘管存在急性痛風性關節炎期，但是痛風始終都屬於慢性病，急性發作只是表現，

其實很多痛風患者自己都知道，疾病需要長期的治療，出於各種各樣的原因，他們沒有堅持，所以才會有中斷治療、復發、再治療的循環。即便如此，很多病人都會認為這是醫生沒有治療對，或者說覺得無法治癒自暴自棄。有人也會覺得醫生無能：「既然痛風是病因明確，病理清楚的疾病，為什麼你沒有將我治好呢？」

痛風降尿酸藥物治療需要長期堅持服用

而我，身為醫生還是堅持一個觀點：「痛風是能夠達到臨床治癒的疾病。」對於痛風的治療目標主要包括：

• 預防或減少痛風性關節炎急性發作；
• 延緩或避免慢性痛風關節損傷，預防關節畸形；
• 延緩或阻止痛風性腎病的發生與發展，預防或延緩慢性腎功能不全的發生和發展；
• 讓尿酸鹽結晶以一定速率溶解而不促發急性痛風發作；
• 儘可能促進已經形成的痛風石溶解；
• 實現血尿酸的持續長久達標，無痛風石者血尿酸長期控制在＜360μmol/L，有痛風石者血尿酸長期控制在＜300μmol/L，血尿酸長期控制在240μmol/L左右更有利於痛風石溶解。

痛風確診後的相關達標治療

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要達到以上的目標，兼顧痛風合併症的治療，就要多病同治、多病分治以及優化組合，分型、分期、分級進行治療。痛風的治療手段也遠遠不止是藥物治療那麼簡單，藥物治療是基礎，而綜合運用相關的治療方法進行組合，才能達到快速降尿酸的目的。

• 急性期藥物治療：急性期鎮痛為主要治療措施，一般採用秋水仙鹼、非甾體類消炎鎮痛藥和糖皮質激素進行治療。當疼痛十分頑固，24小時內疼痛改善不明顯，或者治療24小時後疼痛改善＜50%，就要考慮換另一種藥，或者考慮聯合用藥。

痛風的主要藥物治療和飲食調整

• 急性期中醫理療：處於痛風急性期的患者疼痛劇烈，活動受限，可以採用痛風治療儀、針灸治療或者推拿治療等方法，治療的目的主要是減輕疼痛、緩解肌肉痙攣、促進局部血液循環，使炎症吸收加快。

痛風的電針加中藥塌漬治療

• 緩解期降尿酸藥物治療：根據降尿酸藥物的作用靶點和作用機制不同，一般降尿酸藥物分為別嘌醇、非布司他等抑制尿酸合成藥物，苯溴馬隆、丙磺舒等促進尿酸排洩藥物，以及拉布立酶等分解尿酸藥物。不同藥物的降尿酸的劑量、機制、不良反應、禁忌症和療效不同，所以通常可能需要搭配治療。

主要降尿酸藥物的使用

• 緩解期鹼化尿液藥物治療：尿液中的尿酸在鹼性環境中可轉化為溶解度更高的尿酸鹽，有利於腎排洩，減少尿酸沉積造成的腎損害。痛風患者的尿pH值多低於健康人群，因此在降尿酸治療的同時應該鹼化尿液，尤其是開始用促尿酸排洩藥物期間，應保持尿pH值在6.2~6.9之間。

鹼化尿液藥物的使用和注意事項

• 緩解期中醫理療：處於緩解期和慢性期患者病程較長，病情相對穩定，可以採用推拿、拔罐、針灸等中醫理療方式，緩解關節症狀，並能起到預防疾病復發及減輕致殘率的作用。

請在專業中醫理療師處進行理療

• 緩解期免疫吸附治療：免疫吸附治療通過體外循環模擬腎臟功能，分子篩原理，利用吸附劑以及吸附材料所攜帶的電荷或者空隙，或者非特異性的結合電荷，對分子量與其相當的物質，或有吸引作用的物質進行吸附清除。通過吸附材料將血液中或血漿中的尿酸鹽、致病物質或疾病發生產生的物質進行清除或降低其血液內濃度達到治療痛風，改善預後的目的。

免疫吸附治療原理

• 外科治療：痛風的外科治療主要包括針刀鏡、微創關節鏡以及痛風石手術等，一般來說痛風性關節炎的急性期外科治療可以減輕疼痛，緩解期可以外科治療恢復關節穩定和功能，痛風合併感染可以控制感染，出現痛風石後可以避免長期尿酸鹽的侵蝕導致骨、軟骨和軟組織的破壞。因此，外科治療痛風的目的還是在於保留關節活動能力，維持關節正常功能和減少機體總的尿酸負荷。

針刀鏡治療痛風石

• 痛風患者的自我治療：對於痛風患者而言，醫生的治療只是一小部分，而大部分是在於自己的治療。自我治療包括飲食治療、運動治療、生活環境改變的治療，避免誘發急性痛風發作的誘因和尿酸升高的誘因，也是很關鍵的治療內容。而多數痛風患者的依從性不高，常常尿酸降低了就我行我素，也造成了治療效果不好的「表象」。

因此，對於痛風患者而言，應該採用多種類型的治療，醫生要根據各發病階段的特點進行靈活多樣的對症處理及功能鍛鍊，減輕痛風帶來的痛苦、將尿酸長期保持在達標範圍內和最大限度地恢復生活和自理能力。

痛風是需要醫生和患者共同努力的疾病

為什麼醫生總是希望痛風病人定期複查？

我前面說，痛風是一個慢性疾病，慢病慢治，慢病靠管理，需要長期堅持治療，也需要多次複診複查。

一般醫生也不會無緣無故叫患者到醫院複查，複查的目的很明確：

• 查尿酸：監測尿酸控制情況，判斷治療效果，指導調整降尿酸藥物的劑量和服用時間，採用其他手段降尿酸。
• 查不良反應：了解所採用的治療和所使用的藥物是不是有明顯的不良反應，是不是需要調整治療方案。
• 查肝腎功能：了解是否有其它併發症出現，轉氨酶、血肌酐等反應肝腎功能是否受影響。
• 查患者自律：患者自己是否很好的對生活方式進行調整。

痛風患者應堅持複查

對於痛風這類風溼免疫性疾病，慢病管理一定是要講究連續性。而我所希望的是我的痛風治療經驗能帶給患者更好的診療體驗，以及方便對患者的病情定期追蹤。

治療痛風的道路漫漫，希望每一位痛風及高尿酸血症患者長期堅持降尿酸，堅持規範治療，避免痛風反覆發作。痛風沒有特效藥，也沒有簡單易行的治療方法，堅持才能勝利。