骨科基礎 | 6種肘關節運動損傷的鑑別診斷

2021-02-12 骨今中外

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網球肘高爾夫球肘

內側副韌帶損傷肘

外側副韌帶損傷肘

剝脫型骨軟骨炎

退行性骨關節炎

肱二頭肌遠端斷裂

發病年齡12~80歲，平均42歲，男女比例相同。

急性發作多見於年輕運動員（網球運動員），慢性、頑固性多見於老年人。

臨床表現

起病隱襲，關節疼痛

部位：外側肘關節

誘發：腕關節背伸

放射：伸肌群

伴隨：腕關節力弱、持物困難、避免握手

分期

體檢

橈側腕短伸肌（ERCB）起點

伸肘位前臂旋前腕關節抗阻背伸

伸肘位腕關節做最大程度掌屈以及前臂抗阻旋後

握力較對側下降

用力握拳時誘發不適

慢性病程出現輕度肘關節屈曲攣縮

注意：除外肱橈關節異常及橈神經卡壓

輔助檢查

X線

部分可見外上髁周圍出現鈣化；可排除肘關節的合併疾患，如：骨性關節炎、肘關節後外側旋轉不穩定等。

B超與MRI

即肱骨內上髁炎，起病隱襲，40~50歲發病率最高，男女比例相近，60%伴有尺神經病變。

病因：持續應力作用於內上髁或旋前肌-屈肌群的過度使用。

表現：內側肘關節痛，活動後加重，以反覆強力旋前動作為著。

分期

Ⅰ期：輕微的炎症反應，短期內可消退。

Ⅱ期：組織退變，幼稚血管-成纖維細胞異常增生。

Ⅲ期：肌腱顯微結構斷裂、癒合不良。

Ⅳ期：Ⅱ、Ⅲ期病理表現，局部纖維瘢痕化、鈣化。

體檢

局部壓痛

壓痛點：內上髁或沿旋前圓肌與橈側屈腕肌走形

早期肘關節活動正常，後逐漸出現屈腕攣縮

可伴局部腫脹和皮溫升高

注意：需除外尺神經及尺側副韌帶損傷

輔助檢查

X線片

常規拍攝X線平片，合併內側不穩定可拍攝外翻應力片。

MRI

對內上髁炎、內側副韌帶損傷及尺神經卡壓有高敏感性和特異性，但不做常規。

高爾夫球肘MRI變現

85%發生在沒有進行適當熱身運動後。最常見的症狀是投擲加速期的疼痛，其次是球出手後的疼痛或擊球瞬間的疼痛。

臨床表現

急性損傷：肘內側「砰」的響聲，突發疼痛，無法活動。

慢性損傷：長期從事投擲運動，肘關節內側反覆發作局限性疼痛，投擲時較明顯。

體檢

急性損傷可有血腫，慢性損傷可見屈肘畸形

尺側副韌帶局部壓痛（內上髁遠端2cm）

鑑別

屈肌損傷：無抗阻屈腕疼痛及疼痛位於屈肌起點後方。

特殊檢查

外翻應力試驗陽性

改良擠奶試驗陽性

運動外翻應力試驗陽性

外翻應力試驗陽性：肘關節屈曲30°位外翻的同時觸及尺側副韌帶，存在鬆弛（關節間隙改變大於1mm）及壓痛。

改良擠奶試驗陽性：患者肩關節內收外旋位，屈肘70°，檢查者握住患側拇指外翻肘關節可引起局部疼痛及內側間隙增大。

運動外翻應力試驗：患者肩關節外展外旋，肘關節屈曲運動過程中施以外翻應力，在屈肘80°~120°中出現固定疼痛以及關節間隙改變。

輔助檢查

X線平片

可發現撕脫骨折，慢性患者常可發現繼發性改變如：韌帶鈣化、游離體、內側髁增生及肱骨小頭的剝脫性骨軟骨炎、鷹嘴後內方骨贅形成。

     圖1內側副韌帶損傷普通X線表現          圖2內側副韌帶損傷應力位X線表現 

B超、MRI

B超

MRI

主要：肘關節脫位（前臂旋後，腕背屈位著地）「網球肘」處理不當，切除組織過多或多次激素注射。長期肘內翻以及橈骨頭切除。

臨床表現

明確骨折或脫位病史

反覆彈響、別卡感、交鎖，「關節脫開感

伸肘旋後位症狀明顯，恐懼感

自座椅中站起時上肢出現疼痛與力弱

體檢

外側軸移試驗陽性：仰臥位，肩關節屈曲，患肢舉過頭，肘關節屈曲，前臂旋後，施以輕柔的外翻應力以及軸向壓力，出現不穩定，患者出現典型恐懼感。

後外抽屜試驗陽性：屈肘90°及30°，檢查者握住患肢前臂外側，施以前後向的應力，試圖將肱尺關節脫位，前臂外側會以內側為軸向後外方旋轉，出現不穩定。

扶手椅試驗陽性：患肢坐在扶手椅中，手掌衝內扶著扶手椅坐起，出現症狀為陽性。

輔助檢查

X線平片

MRI，斜冠位MRI或適當屈肘可輔助診斷。

發病年齡在13歲以上，主力側多發，男性多見。多有過度運動史，病灶累及主力側肱骨小頭。

臨床表現

體檢

X線平片

輔助檢查

MRI

T1：肱骨小頭上的低密度影

T2：肱骨小頭不規則高密度影

CT

臨床表現

常有創傷、手術或長期重體力勞動史。

不同程度疼痛、活動受限。

腕管內骨質增生可有尺神經症狀。

體檢

肘關節通常存在腫脹、屈伸活動受限

鷹嘴窩內存在骨贅或游離體，可出現撞擊試驗陽性

撞擊試驗：患者上肢旋前位放於檢查者肩上，用力伸直時出現肘關節後方疼痛。

輔助檢查

X線平片

常規肘關節正側位片可顯示關節退變程度、骨贅及游離體大小與位置。

三維CT：很好地判斷關節破壞情況及游離體位置。

體檢

大力水手徵：二頭肌腱向近端回縮，造成遠端空虛。

輔助檢查

X線平片：部分患者有橈骨結節形狀變小。

B超與MRI：可協助判斷肱二頭肌遠端損傷情況，尤其是MRI可很好區分部分損傷與肌腱挫傷。

B超

MRI

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