中華醫學會骨科學分會
骨科大手術後靜脈血栓栓塞症（venous thromboem-bolism，VTE）發生率較高，是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫院內非預期死亡的重要原因。對骨科大手術患者施以有效的預防方法，不僅可以降低發生靜脈血栓栓塞症的風險，減輕患者痛苦，大量的醫藥經濟學研究證實還可降低醫療費用。為提高骨科相關靜脈血栓栓塞症的預防水平、規範其預防方法，特制訂「中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南」。本指南中的「骨科大手術」特指人工全髖關節置換術（total hip replacement，THR）、人工全膝關節置換術（total knee replacement，TKR）和髖部周圍骨折手術（hip fractures surgery，HFS）。本指南僅為學術性指導意見，具體實施時必須依據患者的醫療情況而定。
一、概述
（一）靜脈血栓栓塞症：指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即靜脈血栓栓塞症在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式。
（二）深靜脈血栓形成：可發生於全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見於骨科大手術後。下肢近端（膕靜脈或其近側部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低發生肺動脈血栓栓塞症的風險。
（三）肺動脈血栓栓塞症：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術期死亡的重要原因之一。
（四）骨科大手術後靜脈血栓栓塞症的流行病學：國外骨科大手術後靜脈血栓栓塞症的發生率如表1所示。一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、全膝關節置換及髖關節周圍骨折手術後深靜脈血栓形成發生率調查研究表明，經靜脈造影證實深靜脈血栓形成發生率為43.2%（120/278）。國內邱貴興等的一項多中心研究結果顯示，髖關節和膝關節置換術後深靜脈血栓形成的發生率在未預防組為 30.8%（16/52）、預防組為11.8%（8/68）。餘楠生等報告髖關節置換術後深靜脈血栓形成的發生率為20.6%（83/402），膝關節置換術後為58.2%（109/187）。呂厚山等報告髖關節和膝關節置換術後深靜脈血栓形成發生率為47.1%（24/51）。陸芸等報告股骨幹骨折術後深靜脈血栓形成的發生率為30.6%，髖部骨折術後為15.7%。
表1 文獻中骨科大手術後靜脈血栓栓塞症的發生率（%）
二、靜脈血栓栓塞症的危險因素
任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是靜脈血栓栓塞症的危險因素，其中骨科大手術是靜脈血栓栓塞症的極高危因素之一。其他常見的繼發性危險因素包括老齡、創傷、既往靜脈血栓栓塞症病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發性危險因素有抗凝血酶缺乏症等。危險因素越多，發生靜脈血栓栓塞症的風險就越大，當骨科大手術伴有其他危險因素時，危險性更大。骨科手術的靜脈血栓栓塞症危險分度如表2所示。
表2 骨科手術的靜脈血栓栓塞症危險度
三、預防骨科大手術深靜脈血栓形成的措施
對接受骨科大手術患者需常規進行靜脈血栓預防。預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。
（一）基本預防措施
(1)手術操作儘量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷。(2)規範使用止血帶。(3)術後抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。(4)常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛鍊、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作。(5)術中和術後適度補液，多飲水，避免脫水。(6)建議患者改善生活方式，如戒菸、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
（二）物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術後下肢深靜脈血栓形成的發生率。推薦與藥物預防聯合應用。單獨使用物理預防僅適用於合併凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低後，仍建議與藥物預防聯合應用。對患側肢體無法或不宜採用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規篩查禁忌。
下列情況禁用物理預防措施：(1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫。(2)下肢深靜脈血栓症、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞。(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用於下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。
（三）藥物預防措施：對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。
1.普通肝素
普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時應高度重視以下問題：(1)常規監測活化部分凝血酶原時間，以調整劑量。(2)監測血小板計數，預防肝素誘發血小板減少症引起的出血。(3)長期應用肝素可能會導致骨質疏鬆。
2.低分子肝素
低分子肝素的特點：(1)可根據體重調整劑量，皮下注射，使用方便。(2)嚴重出血併發症較少，較安全。(3)一般無須常規血液學監測。
3.Xa因子抑制劑
治療窗寬，劑量固定，無須常規血液監測，可用於肝素誘發的血小板減少症。
(1)間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術後下肢深靜脈血栓形成的發生率，安全性與依諾肝素相似。(2)直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1次/d，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發生，且不增加出血風險。
4．維生素K拮抗劑
目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑（如華法林），因價格低廉，可用於下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：(1)治療劑量範圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），調整劑量控制INR在2.0～2.5，INR＞3.0會增加出血危險。(2)易受藥物及食物影響。
5.藥物預防注意事項
(1)由於作用機制、分子質量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用。(2)對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用於嚴重腎損害患者。(3)椎管內血腫少見，但後果嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）前、後的短時間內，應避免使用抗凝藥物。(4)對使用區域阻滯麻醉或鎮痛（腰叢等）者，應注意用藥、停藥及拔管時間。神經阻滯前 7 d停用氯吡格雷；術前 5d停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應於末次給藥 18 h後拔管；若使用肝素，應於末次給藥 8 ～ 12 h後拔管，拔管 2 ～ 4 h後才能再次給藥；如使用華法林，不建議採用硬膜外麻醉，或必須於末次給藥48 h後拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮痛前使用。
6．藥物預防禁忌證
(1)絕對禁忌證：① 近期有活動性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室症候群；③ 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④ 血小板低於 20×109 / L；⑤ 肝素誘發血小板減少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥ 孕婦禁用華法林。(2)相對禁忌證：① 既往顱內出血；② 既往胃腸道出血；③ 急性顱內損害或腫物；④ 血小板減少至（20 ～ 100）× 109/L；⑤ 類風溼視網膜病患者。
四、預防骨科大手術深靜脈血栓形成的具體方案
（一）人工全髖關節置換術和人工全膝關節置換術：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容。藥物預防的具體方法：
1.手術前12小時內不再使用低分子肝素，術後12～24 h（硬膜外腔導管拔除後2～4 h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術後4～6 h給予常規劑量的一半，次日恢復至常規劑量。
2.磺達肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術後 6～24 h（硬膜外腔導管拔除後2～4 h）開始應用。
3.利伐沙班10 mg，口服，術後6～10 h（硬膜外腔導管拔除後6～10 h）開始使用。
4.術前或術後當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），監測用藥劑量，維持INR在 2.0 ～ 2.5，勿超過 3.0。
不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規預防性置入下腔靜脈過濾器預防肺栓塞。
有高出血風險的全髖或全膝關節置換患者，建議採用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防，當高出血風險下降時可採用藥物聯合預防。
（二）髖部周圍骨折手術：基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容。藥物預防的具體方法：
1.傷後12 h內開始手術者
(1)術後 12～24 h（硬膜外腔導管拔除後 2～4 h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術後 4 ～ 6 h給予常規劑量的一半，次日恢復至常規劑量。(2)磺達肝癸鈉 2.5 mg，術後 6～24 h皮下注射。(3)術前或術後當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），監測用藥劑量，維持INR在 2.0 ～ 2.5，勿超過 3.0。
2.延遲手術
自入院之日開始綜合預防。術前12 h停用低分子肝素。磺達肝癸鈉半衰期長，不建議術前使用。若術前已用藥物抗凝，手術應儘量避免硬膜外麻醉。術後預防用藥同傷後12 h內開始手術者。
3.利伐沙班：暫無適應證。
4.對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨採取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防，當高出血風險下降時再採用與藥物聯合預防。
（三）預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限
骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發期是術後 24 h內，所以預防應儘早進行。但術後越早進行藥物預防，發生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。
骨科大手術後凝血過程持續激活可達 4 周，術後深靜脈血栓形成的危險性可持續 3 個月。與人工全膝關節置換術相比，人工全髖關節置換術後所需的抗凝預防時限更長。
對施行全髖關節、全膝關節置換及髖部周圍骨折手術患者，推薦藥物預防時間最短 10 d，可延長至 11 ～ 35 d。
五、本指南的幾點說明
1.採取各種預防措施前，應參閱藥物及醫療器械生產商提供的產品說明書。
2.對靜脈血栓栓塞症高危患者應採用基本預防、物理預防和藥物預防聯合應用的綜合措施。有高出血風險患者應慎用藥物預防措施。
3.不建議單獨採用阿司匹林預防靜脈血栓栓塞症。
4.應用抗凝藥物後，應嚴密觀察藥物副作用。出現嚴重出血傾向時應根據具體情況採取相應的實驗室檢查，或請相關科室會診，及時作出處理。
5.藥物的聯合應用會增加出血併發症的可能性，故不推薦聯合用藥。
按上述建議使用後，仍有可能發生深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞症。一旦發生上述情況，應立即請有關科室會診，及時診斷和治療。
參考文獻略
來源：中華骨科雜誌2009年6月第29卷第6期
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