超詳細!跟骨關節內骨折 外側入路ORIF手術全過程

2021-02-12 骨今中外

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可選擇全麻、硬膜外麻醉、神經阻滯麻醉；

側臥位，骨突部墊軟墊保護，患肢在後，健側在前；

患側大腿根部上止血帶。

患者取側臥位，骨突部墊軟墊保護

跟骨軸位投照角度

實用Marker筆自外踝尖上方1.5cm開始，再腓骨後緣至跟腱前緣重點處開始，沿腓骨向下至足底皮膚與足背皮膚交界處，然後弧形轉向前方，止於第五蹠骨基底部，遠端切口略向上。


切口的垂直部分位於腓骨後緣至跟腱前緣中線，自外踝尖上方1.5cm向下；水平部分位於足背外側皮膚有汗毛和無汗毛區域交界線上，前方止於第五蹠骨基底部

跟骨外側切口示意圖，該切口可以充分顯露跟骨外側面，並避免損傷腓腸神經

跟骨是松質骨，血供較為豐富，很少出現缺血壞死，因此為了保護皮瓣的血供，應全層切開皮膚及皮下軟組織直至跟骨骨膜下，不做分層解剖。

在翻轉皮瓣時，緊貼跟骨外側骨面剝離軟組織，亦可將跟骨表面的骨膜剝離，一起隨皮瓣翻轉。

不顯露腓骨肌腱和腓腸神經，而是將其同皮瓣翻向近端，再跟骨一側切斷跟骨韌帶、跟距韌帶，顯露跟骨外側面。

使用No-touch技術，沿皮瓣的對角線，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏針並折彎固定皮瓣；避免使用拉鉤顯露，反覆調整拉鉤位置並大力牽引有可能進一步破壞皮瓣血供。

近端向上切開關節囊顯露距下關節，想遠端分離顯露跟骰關節。

切取全層皮瓣直至跟骨骨膜下，沿跟骨外側表面剝離軟組織皮瓣（注意此篇勿分層），切開跟腓韌帶、跟距韌帶顯露距下關節

使用No-touch技術，沿皮瓣的對角線，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏針並折彎固定皮瓣；

切開關節囊顯露距下關節

術中圖像：不顯露腓骨長短肌肌腱，將其同皮瓣一起向前翻轉

術中圖像：利用No-touch技術保護皮瓣，切開跟腓韌帶、跟距韌帶顯露跟骨和距下關節

跟骨骨折復位是以載距突骨塊為模板，從前至後，從內至外一次復位，在內測骨塊復位前，不要試圖進行其他部位的骨折復位。

首先翻開或臨時取出外側壁的骨折塊，顯露跟骨體和關節面骨折塊，根據術前CT截骨判斷關節面是否有繼發骨折線，將碎骨塊臨時取出，清理凝血塊和無法復位的碎屑。

恢復跟骨的高度，可採用一下兩種方法協助恢復跟骨的高度：


臨時固定：當跟骨結節骨塊和載距突骨塊位置恢復，自跟骨結節骨塊固定在載距突骨塊上，克氏針的位置要避免阻擋下一步的固定。

以圖中所示骨折為例，復位的順序是首先回復跟骨結節骨塊（2）同載距突骨塊（4）的位置關係，回復跟骨的 高度，然後恢復關節面骨塊（3）的位置，最後復位外側壁骨塊（1）

將剝離子插入跟骨結節骨塊和載距突骨塊之間，向下撬撥回復跟骨的高度

在跟骨結節置入粗的克氏針或Schanz螺釘，作為搖杆，牽引恢復跟骨長度，糾正內翻畸形

當跟骨結節骨塊和載距突骨塊位置恢復，自跟骨結節內側，從後向下塊置入2枚克氏針，將跟骨結節骨塊固定在載距突骨塊上

注意跟骨軸線：去側臥位時，由於重力的作用，跟骨傾向於發生內翻，因此在復位和固定時一定要時刻留意跟骨的軸線，預防並及時糾結跟骨內翻。

注意跟骨的寬度：透視跟骨軸位，觀察內側壁復位情況，同時在軸位上，可以觀察到跟骨的寬度，如果跟骨的寬度增加，往往意味著跟骨的長度尚未完全恢復。

距下後關節面骨折的復位和固定：先復位跟骨內壁骨折，然後再進行關節面骨折的復位與固定。

對SandersⅡ型骨折，可以用剝離子向上撬撥，抬起被壓縮的關節面，將關節面骨塊同載距突骨塊恢復正常解剖關係，克氏針臨時固定。

對SandersⅢ型骨折及以上烈性的骨折採取從內向外復位的順序，在直視下復位骨折塊，沒復位一層，斜行置入克氏針臨時固定，在完成最終復位後，置入2枚克氏針穿過所有的關節面骨塊，完成復位。

如果固定於載距突較為困難，也可用克氏針將復位的骨塊臨時固定於距骨；

採用Broden位透視，確定後關節的復位情況。

恢復後距下關節面骨折塊位置，並用克氏針臨時固定

對於嚴重的關節面壓縮骨折、骨質缺損的患者，考慮予以植骨，加快癒合並防止復位丟失

前方關節面的復位與固定：


外側骨折片的復位和固定：


跟骨骨折的最終固定：


儘管根據鋼板的外形各不相同，但設計理念基本一致，都是將螺釘置於骨小梁密度較高的區域，並通過壓迫作用固定外側壁骨塊，同時跟骨鋼板採用薄型設計，避免醫源性增加跟骨的寬度。

跟骨鎖定鋼板，用於固定粉碎性跟骨骨折和骨質疏鬆性跟骨骨折；

固定的要點是應將螺釘儘量置於骨小梁緻密區域，包括：載距突、距跟後關節軟骨下骨、Gissane角下方、跟骨前外側、跟骰關節軟骨下骨等部位。

跟骨內側有神經及血管走行，特別是跟骨前側及距下關節以下的部分，螺釘若過長，則有可能損傷脛神經、血管，甚至踇長屈肌腱，鑽孔置入螺釘時應用另一隻手在對側仔細觸摸，或應用透視確定螺釘長度。

跟骨鋼板的種類

在後關節面的下方，自跟骨外側置入螺釘時螺釘過長可能損傷內側的脛神經、血管甚至踇長屈肌腱

如圖所示，Albert將跟骨分成四個區域，其中前、上兩個區域弱智如螺釘過生，損傷內側血管。神經的風險較高，下方次之，後方風險最低

腓骨長短長短即將的復位：


高能量損傷造成的跟骨骨折，可能伴有腓骨肌腱支持帶的斷裂，從而造成腓骨肌腱半脫位甚至脫位至腓骨前方；

術前通過查體，CT品股可以幫助診斷、術中完成跟骨固定後，應再度檢查是否合併該損傷；

當跟骨外側壁解剖復位以後，腓骨下離的結構隨之恢復，利用腓骨肌腱復位；

咋切口的垂直部，向近端分離出腓骨長短肌肌腱，注意分離時保護腓腸神經，不要破壞皮瓣的完整性；

將肌腱復位與腓骨溝內，使用鉚釘修復至少一處支持帶的解剖結構。

當內固定完成後，應及時去除用作顯露的克氏針，在傷口內填塞生理鹽水潤溼的紗布，壓迫止血後鬆開止血帶，觀察出血情況，並徹底止血。

放置引流管：


縫合關節囊後分兩層縫合傷口：


皮下組織應用可吸收縫線縫合。有文獻報導，皮下縫合時應用單股可吸收縫線較編織縫線在降解時反應略小。

自垂直和水平部分的兩端開始向中間間斷縫合，此時先不打結，可以通過調整針距使L型皮瓣頂角皮下無張力；

自兩邊至皮瓣頂角，完成所有縫合後自兩端向中央順次打結，這樣可保證每一針縫的結實；

對於皮膚表層的縫合，有的學者推薦使用連續皮內縫合。

皮下採取可以吸收縫線8字縫合，自切口兩端向中間逐針縫合，先不打結，調整針距確保無張力，最後自兩端向中間打結

引流管自小腿肌肉、軟組織豐滿處穿過皮膚間斷縫合切口

術後切口縫合存在張力，課件表皮壞死，此時可應用負壓傷口方法促進傷口癒合

傷口負壓治療在跟骨骨折切開復位內固定手術傷口治療中的作用：


跟骨切開復位內固定術後出現傷口裂開或皮緣壞死時，負壓吸引治療（VSD）利於創面癒合；

Stannard等的研究表明，術後傷口負壓吸引治療作為常規手段，可加快傷口癒合並且解決術後的血腫問題。

負壓治療可以吸除血液、滲出液和組織間液，去除炎性因子和潛在的感染源，並且可以減輕疼痛和腫脹。對於開放骨折，在術後即可應用傷口負壓治療，能有效減少術後傷口的併發症。

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