1. 骨性結構
肩胛骨位於胸廓後外側上部,介於第 2 到第 7 肋骨(或肋間隙)之間,其外上角、下角及外側緣增厚,為肌肉提供強有力的止點。肩峰為肩胛骨外側突起,是肩關節最高點,其為三角肌提供止點,向內側與鎖骨形成肩鎖關節。肩峰與肱骨頭之間為肩峰下間隙,其下方有肩袖肌腱通過。
嚎突與鎖骨通過喙鎖韌帶相連,喙突基底內側為肩胛骨上切跡,上方有上肩胛橫韌帶相連,其中韌帶下有肩胛上神經通過,韌帶上方有肩胛上動靜脈通過。喙突基底骨折及肩胛骨骨折有可能損傷到肩胛上神經。
2. 肩胛骨周圍肌肉及韌帶組織
1）肩胛骨周圍肌肉：主要有背闊肌、斜方肌、大菱形肌、小菱形肌、肩胛提肌、前鋸肌、胸小肌、鎖骨下肌，為上肢活動提供穩定的平臺。
2）肩胛骨周圍的關節韌帶：上肢帶骨通過鎖骨與軀幹相連。肩峰與鎖骨通過肩鎖關節相連。喙突與鎖骨之間有堅強的喙鎖韌帶相連。喙突與肩峰之間有喙肩韌帶相連,構成肩關節頂部,防止肱骨頭向上脫位。肩胛骨關節盂與肱骨頭之間有盂肱韌帶相連。
3）肩胛-胸壁連接：肩胛胸壁間隙是位於肩胛骨前面的肩胛下筋膜與胸壁間的狹窄間隙,又稱肩胛前間隙,肩胛骨即沿此間隙活動。
肩胛骨各部分均可發生骨折,其中以肩胛體、肩胛頸骨折最為常見。肩胛骨骨折是以解剖部位為基礎來進行分類的。
Ada 和 Miller 將肩胛骨骨折分成 4 類：
I A—肩峰骨折
I B——肩峰基底、肩胛岡骨折
I C——喙突骨折
ⅡA——肩峰基底外側的肩胛頸骨折
ⅡB一肩胛頸骨折,骨折線通過肩峰基底內側或肩胛岡
Ⅲ—關節盂骨折
Ⅳ—肩胛體骨折
Goss 提出肩關節上方懸吊複合體(SSSC)的概念。它是由鎖骨遠端、肩鎖關節及韌帶、肩峰、關節盂、肩胛頸喙突及喙鎖韌帶組成的環形結構,上方支柱為鎖骨中段,下方支柱為肩胛岡和肩胛骨外側緣。
因環形結構的穩定，當 SSSC 中 1 處骨折或韌帶損傷,其不發生明顯的移位或脫位;當 2 處骨折或韌帶損傷時,SSSC 的環形結構遭到破壞,發生移位,此時常為手術指徵。
1.臨床表現
肩胛骨骨折後肩關節因疼痛活動受限,上肢不能外展。肩峰或肩胛盂移位致使肩部外觀扁平。骨折局部壓痛明顯,可觸及骨擦感。
喙突或肩胛體骨折後,因胸小肌或前鋸肌牽拉,疼痛可隨呼吸加重。肩袖肌肉受血腫刺激而痙攣,導致肩關節主動外展明顯受限,稱為假性肩袖損傷體徵。
與真正肩袖損傷不同,當血腫吸收、痙攣緩解後,肩關節可主動外展。臨床體格檢查過程中仔細檢查上肢血管、神經及其他嚴重的伴隨損傷。
2.合併損傷
肩胛骨骨折常由高能量損傷所致,文獻報導其合併損傷的發生率高達35%~98%。
當肩胛骨受到嚴重暴力創傷並造成肩胛骨骨折時,同側軀幹上部也常常受到損傷,甚至危及生命。。也常合併鎖骨骨折、臂叢神經損傷。
1. 肩胛頸骨折
治療原則 ：肩胛頸骨折是肩胛骨骨折中較為常見的骨折。骨折線多起自肩胛上切跡,斜向外下至肩胛骨外緣,為關節外骨折,關節盂可保持完整。
肩胛頸骨折後,如果 SSSC 保持完整,可限制骨折的移位;當 SSSC 破裂移位後,如合併鎖骨骨折移位,則肩胛頸骨折不穩定,在重力作用下,關節盂傾斜角度改變或骨折遠端向下移位。肩胛頸骨折線位於喙突基底內側時為不穩定骨折。
對於無移位的穩定的肩胛頸骨折,SSSC 保持完整,治療可採用頸腕吊帶制動,早期功能鍛鍊,一般可恢復正常功能。對於不穩定的肩胛頸骨折或合併鎖骨骨折,常需要手術治療。
當肩胛頸骨折移位後,肩袖肌肉的正常槓桿力臂發生改變;當關節盂傾斜角度改變後,肩袖肌肉對盂肱關節的正常壓應力轉為剪應力,這些均導致功能肩袖障礙。表現為外展力弱,肩峰下疼痛。
手術入路 ：對於肩胛頸骨折切開復位可採用 Rockwood 報導的肩關節後方入路。手術切口起自肩峰後緣 2.5 cm 處,向下到腋窩後壁,約 8 cm。縱劈三角肌後緣,於肩胛下肌與小圓肌間隙進入,顯露肩胛頸骨折。固定可選用國際內固定研究學會(AO)3.5mm系列的鋼板固定。
Judet 入路:切口起自肩峰,沿肩胛岡下緣向內到肩胛骨內側緣,沿肩胛骨內緣向下,沿止點切斷三角肌後部纖維,於內緣切斷岡下肌纖維,沿肩胛骨後方推開岡下肌,顯露骨折。根據情況可向外延長,顯露關節盂後緣及肩胛頸。固定可選用AO 3.5mm 系列的鋼板或單純螺釘固定。
2. 肩胛盂骨折
肩胛盂骨折比較少見,只佔肩胛骨骨折的 1%,其診斷及治療均有一定困難。肩胛盂骨折為關節內骨折,對於關節面移位較大的骨折,手術切開復位內固定可減少創傷後關節炎的發生。
Iceberg 通過對 300 例肩胛盂骨折的分析,將其分為 5 種類型：
I 型—關節盂緣骨折：IA 型—前方關節孟緣骨折；IB 型後方關節盂緣骨折
Ⅱ 型關節盂橫斷骨折,分橫形、斜形骨折線,關節盂骨塊常為三角形游離骨塊,向下方移關節盂上方骨折,骨折線向內上達到喙突基底,常伴有肩峰骨折,鎖骨骨折或肩鎖位
Ⅲ 型關節脫位
Ⅳ 型—關節盂橫形骨折,骨折線達到肩胛骨內緣
V 型—在第 Ⅳ 型基礎上伴第 Ⅱ 型、第 Ⅲ 型或同時伴第 Ⅱ 和第 Ⅲ 型
根據不同的骨折類型,手術可選擇前方的三角肌胸肌入路,或上述後方入路。在 Iceberg 分型的基礎上,Goss 將涉及整個關節盂窩的粉碎性骨折歸為第Ⅵ型。此型骨折粉碎嚴重,試圖切開復位內固定可進一步損傷軟組織的支撐作用。此型骨折可採用保守治療,早期肩關節功能鍛鍊。儘管經過適當治療,此型骨折仍很有可能出現嚴重的創傷後骨關節炎及肩關節不穩定。
3. 肩胛體骨折
在肩胛骨骨折中最常見,多為直接暴力傷所致。肩胛體骨折也最常合併其他損傷。
肩胛體骨折經保守治療可取得滿意結果。頸腕吊帶制動及胸壁固定即可。骨折基本穩定症狀消失後即行功能鍛鍊。即使肩胛骨畸形癒合,一般不致引起明顯功能障礙。當肩胛骨畸形癒合後,骨突頂壓胸壁或活動時刺激周圍肌肉軟組織引起症狀時,可考慮行骨突切除術。
4. 肩峰骨折
肩峰位於肩關節外上方,為肩部最突出部分,骨性結構堅固。當肩部受到來自外上方暴力時,常容易造成鎖骨骨折或肩鎖關節脫位,肩峰骨折比較少見。
對於無移位的肩峰骨折,保守治療即可。頸腕吊帶制動,症狀消失後早期功能鍛鍊。對於移位的肩峰骨折、骨折不癒合及移位的疲勞骨折,可採用切開復位內固定,使用張力帶或鋼板螺絲釘固定,尤其是肩峰基底部靠近肩胛骨的骨折,不癒合的可能較大,早期切開復位內固定是良好的選擇。
5. 喙突骨折
喙突的主要作用是為肌肉韌帶提供止點。肩部直接暴力傷可造成喙突骨折;肩鎖關節脫位時,喙鎖韌帶保持完整,造成喙突撕脫骨折;喙肱肌和肱二頭肌短頭強烈收縮可導致喙突撕脫骨折;肩關節前脫位、肱骨頭撞擊也可導致喙突骨折。一般保守治療,頸腕吊帶制動即可。
6. 肩胛胸壁間脫位
肩胛胸壁間脫位是一種嚴重損傷,較大暴力創傷所致,常合併胸腹部損傷、鎖骨骨折、肩鎖關節脫位、臂叢血管神經及肩胛骨周圍肌肉損傷。因合併損傷嚴重,有較高的截肢率和死亡率,臨床診斷也很困難。治療以搶救生命、治療併發症為主。