五年四肢關節長滿痛風石，痛風急性發作頻繁就要預防進入慢性期

痛風患者祝先生從四川萬源縣過來，坐著長途火車到成都時，已經是臨近下班時。

祝先生45歲，女兒剛上幼兒園，妻子在孩子3歲時和他離婚。12年前，祝先生在外地務工期間，因手部紅腫、周身無力進了醫院，被診斷為風溼痛風；9年前，他的病情突然加重，醫生為他開了些藥，暫時止住了疼痛。6年前，他又突然出現四肢小關節疼痛、晨僵，屈伸困難，活動後緩解，再次去了醫院，經過解熱鎮痛藥物治療後疼痛緩解。3年前，他的四肢關節疼痛加重，雙手及雙腳指關節腫脹畸形，再次診斷為「類風溼性關節炎、痛風」。

讀著以往的病歷和治療記錄，我想：「如果最開始診斷為痛風時，不只是做消炎止痛處理，而是規範降尿酸，他會不會像今天這個樣子？」

眼前的祝先生，被鑑定為肢體三級殘疾：尿酸650μmol/L，肌酐115，左腎萎縮，雙手、雙腳多關節痛風石，雙膝、雙肘痛風石，下蹲困難，雙手已經連一杯水都無法捧起，只能用手腕端起來喝。病情已經嚴重到這個程度，他卻還在問我：「醫生，我這身上的石頭能不能吃藥溶掉？」

祝先生雙手多關節痛風石已經導致手指失去功能

我果斷地回答他：「已經不能了，您現在進入慢性痛風石性關節炎期，已經錯過藥物溶解尿酸鹽的時機。」

除了祝先生，有不少患者都在疑惑：「為什麼我沒能早點發現會有痛風石呢？」我向祝先生解釋：「其實，在痛風進入慢性痛風石性關節炎期前，是有徵兆的。」

為祝先生組織院內會診，手術醫生講解針刀鏡治療

五年長出痛風石他居然自己擠

典型的痛風按自然病程進展分為四個階段：高尿酸血症期、急性痛風性關節炎期、間歇期和慢性期。高尿酸血症期沒有臨床症狀，僅有約5%~12%的高尿酸血症患者最終發展為痛風；出現急性痛風後，臨床特點為反覆發作的急性單一關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎，病程遷延者可發生尿酸鹽腎病、尿酸性腎結石，嚴重者就如祝先生一樣出現關節致殘、腎功能不全。

痛風的臨床分期

年輕時候的祝先生其實一直以來沒有接受過正規治療，每次痛風發作都靠止痛藥硬抗。後來甚至急性痛風發作時，就乾脆臥床休息，連止痛藥都不吃了。

我在門診見過很多痛風石患者，但像祝先生這樣四肢大小關節都有痛風石、病情如此嚴重的還真不多。在X線檢查開始前，我問祝先生：「你第一次發現痛風石是什麼時候呢？」

祝先生說：「5年前，那時候還不知道這就是痛風石，以為就是關節長了皰，自己還會去擠。結果越擠越多，越長越大。最開始是右腳趾，後來是雙腳趾，再就是雙手。」

我為祝先生做了體查，對他說：「右腳小腳趾的痛風石是否侵犯骨質目前還不好確定，但我的觀察是應該已經將骨質破壞，只剩下痛風石支撐著腳趾。可能需要做截肢手術。」

祝先生看上去很淡定：「一根腳趾頭，沒有關係，也不影響。只是我的其他部位呢？是不是也不能治了？」

我其實有些心痛，臨床上見到像他這樣嚴重的痛風石患者，痛風石形成基本上要在十年以上，而且也很少出現這樣多關節痛風石的情況。

那麼，痛風是如何進入到慢性痛風石性關節炎期的呢？又是為什麼會這麼嚴重的呢？我們繼續說。

祝先生在做X線檢查

痛風是如何進入慢性痛風石性關節炎期的？

痛風石是由單核細胞和多核巨細胞包裹的尿酸鹽結晶所形成的的肉芽腫樣物質。常見的皮下痛風石包括位於關節、皮膚、肌腱以及滑囊的痛風石。如祝先生所長出來的痛風石一樣，痛風石常見的部位是手、足、肘、膝、踝關節等部位，此外耳廓痛風石也比較常見。

圍繞單鈉尿酸鹽（MSU）晶體中心核的痛風石細胞模型

痛風石的出現，經常與發病年齡早、未經治療而持續時間較長的活動期疾病、急性痛風頻繁發作、血尿酸水平升高以及上肢和多關節炎發作有關。

尤其是反覆發作的急性痛風和高尿酸血症不予治療，而且又未能去除飲食、飲酒、外傷、營養不良等誘發因素，疾病就會從散發性單關節炎進展為復發性多關節炎，乃至持續性的關節炎、關節變形。比如3年前祝先生頻繁就診，就已經是代表正在進入慢性痛風石性關節炎期，這時候已經出現了肉眼可見的痛風石。

急性痛風經常出現在第一蹠趾關節

痛風石形成的原因主要包括以下這些：

• 不經過正規治療：沒有經過規範降尿酸治療，只知道消炎止痛的患者，隨著病情的進展，急性痛風發作會更加頻繁，並且逐漸累及多關節，疼痛更加劇烈而且持續時間更長。當急性痛風一次次發作後，受累關節會不斷地完全恢復，但是骨損害會繼續發展。
• 尿酸持續偏高：痛風石的沉積與高尿酸血症程度相關，原則上取決於血尿酸鹽的水平。一般認為，血尿酸在540μmol/L以上時，50%患有痛風石；血尿酸在640μmol/L以上時，多關節炎發生率在71%以上。尤其尿酸持續偏高導致腎功能不全的患者中，發生痛風石的危險性也很高。
• 痛風病程過長：痛風石的形成過程隱匿，通常會有被累及關節的進展性僵硬和疼痛，倒是其對關節及其周圍結構的機械性破壞無法被發現。通常30%未規律治療痛風的患者在5年內可形成痛風石，一般在診斷痛風的10年內出現。

通常而言，痛風發作的頻率會隨時間的增加而增加；進入到如同祝先生這樣的慢性痛風石性關節炎階段，痛風發作就很少像起病時那樣暴發，而且是多關節的，症狀變得更加嚴重，持續時間更長，緩解更緩慢。

時間長的痛風石表麵皮膚可由黃白色轉為褐黃色或褐色，質地也會變更硬，疼痛也會加重。尿酸鹽結晶存在於痛風結節內，長期對皮膚組織起化學性刺激與侵蝕作用，使得皮膚的完整結構受到破壞，皮膚的彈性及耐受性均下降而易於破潰。

尿酸持續偏高而不採取措施，就有可能耽誤治療時機

如何早期發現痛風病情加重可能出現痛風石？

祝先生的X線檢查報告出來了，幸運的是他手部關節痛風石儘管特別多而且很大，但是骨質受損不嚴重；而右腳小腳趾確實如我而言，骨質遭受嚴重破壞，痛風石已經融入骨頭成為了身體的一部分。

事實上，在痛風急性發作的間歇期，通過肌骨超聲能檢查出來尿酸鹽結晶在軟骨表面呈不規則現狀沉積，在超聲上表現為「雙軌徵」，也就是高回聲的骨輪廓與沉積在透明軟骨上的尿酸鹽晶體共同形成平行的雙線徵。

痛風石肌骨超聲表現

發作期和間歇期，儘管並沒有痛風石的體徵，但是X線檢查仍然能看到改變：

• 軟組織腫塊或骨內腫塊：少數可以鈣化。
• 骨質破壞：骨皮質破壞常常呈現不規則分葉狀破壞，邊緣清楚或線樣硬化，並累及質骨松，呈「懸掛狀邊緣徵」。
• 關節間隙變窄：尿酸鹽在關節軟骨沉積，造成關節破壞，表現為關節間隙變窄。
• 關節周圍骨質吸收：骨與關節破壞嚴重時，關節鄰近的骨質出現廣泛的向心性吸收，指（趾）骨遠端可呈筆尖狀畸形。
• 關節纖維強直、骨性強直畸形，也可出現關節脫位或半脫位。

其他表現還包括骨膜新生骨的形成、骨內的鈣化、關節間隙增寬、關節腔積液、軟骨下的骨質破壞等。

痛風石造成的骨侵蝕

其實，在痛風石出現前，是有一定的預兆與信號的，反覆發作及受累關節增加是痛風石性關節炎的特點。而提醒我們痛風石即將出現的情況主要包括：

• 疼痛「擴散」：因為尿酸居高不下，尿酸鹽無法繼續溶入血液，於是尿酸鹽在關節處沉積；游離的尿酸鹽晶體在哪兒沉積，哪兒就會出現炎症反應。於是疼痛開始逐漸在其他關節出現。
• 疼痛頻繁：隨著尿酸鹽晶體在各個部位沉積，於是激發人體白細胞的「抵抗」，出現炎症反應。也就是由幾年發作一次變為一年發作幾次，甚至一個月發作幾次，而且疼痛時間加長，採用藥物治療緩解程度降低；最後出現長期的關節疼痛。
• 腎臟受損：尿酸鹽晶體除在關節處沉積，還會在腎臟和泌尿系統沉積，導致腎臟受損，出現尿酸性腎病和尿酸性腎結石，尤其是血尿酸＞510μmol/L的患者，出現腎功能不全的風險要增加2.9倍。
• 出現硬塊：尤其是在關節內或關節周圍，也可以在肌腱等部位，受壓時出現不明硬塊，這是痛風石出現的標誌之一。晶體沉積可以在手或足上首先出現形狀不規則的腫脹。

痛風疼痛部位增多、疼痛頻繁，代表痛風在進入慢性期

出現痛風石後該如何治療？

在由內科醫生、風溼免疫科醫生和外科醫生共同會診後，我對祝先生說：「通常來說，直徑小於1.5釐米的痛風石，可以通過藥物溶解，一般需要持續採用降尿酸藥物治療5年以上；但是您的痛風石有的直徑已經達到5釐米，所以無法通過藥物溶解。」

尿酸鹽晶體對腳部骨質的破壞

MDT多學科會診給祝先生的治療方案是:急性發作期間藥物和非藥物治療，反覆發作期降尿酸治療；痛風石針刀鏡和關節鏡取石治療。具體治療方案包括：

• 慢性痛風急性發作治療：有效的消炎鎮痛治療是治療關鍵，可選擇的藥物包括非甾體（NSAIDs）類藥物、秋水仙鹼、糖皮質激素等，尤其是非甾體抗炎類藥物對於痛風石性關節炎急性發作、疼痛嚴重、多關節受累的患者是一個選擇。對於治療反應不佳的患者可以考慮聯合治療，但不推薦非甾體抗炎藥與糖皮質激素聯合治療。在恢復期可以適當運用物理治療，包括藍光、紅光、溫水浴等，能促進炎症消退及關節功能恢復，均可減輕局部腫痛。

急性痛風發作治療方案

• 慢性痛風反覆發作治療：降尿酸治療是慢性痛風性關節炎患者治療的根本，需要將血尿酸控制在300μmol/L以下，而血尿酸水平的持續達標是痛風石不再長大或復發的關鍵，同時也可以讓較小的痛風石溶解。要讓血尿酸達標需要注意：①降尿酸藥物從小劑量開始，逐漸加大劑量至常規劑量；②可以藉助「一箭雙鵰」的藥物，比如降壓藥物氯沙坦可以通過抑制近曲小管對尿酸重吸收，菲諾貝克可以促進尿酸排洩等，對於合併高脂血症和高血壓的患者可以在醫生指導下選用上述藥物。③降尿酸治療的同時應該給予小劑量的秋水仙鹼或非甾體抗炎類藥物預防痛風急性發作，對於痛風石和慢性痛風關節炎者，建議持續預防6~12個月。

血尿酸驟然下降可能導致二次痛風，所以需要小劑量開始同時消炎鎮痛治療

• 慢性痛風的預防治療：慢性痛風預防急性發作，除需要給予消炎鎮痛藥物外，還需要避免高嘌呤食物、高糖食物、酒精、勞累、壓力、受涼、外傷等誘發發作的因素，同時避免應用誘發發作的藥物如利尿劑、阿司匹林等。
• 痛風石的手術治療：對於痛風導致關節功能喪失的患者，尤其如祝先生這樣，由於長期活動受限和骨質侵蝕，可能最終導致殘疾、生活無法自理。這時候需要進行針刀鏡、關節鏡等手術治療，可以清除大量尿酸鹽晶體、痛風石和關節內游離體。但是手術治療後必須長期降尿酸治療，避免痛風石復發。

痛風石的手術治療

在聽過我們的治療方案後，祝先生選擇了手術治療。但是因為他各個關節都有痛風石，考慮到他身體的耐受力，手術醫生建議先做雙膝和右手關節，讓雙膝下蹲能力和右手活動能力恢復，再下一次做其他關節。

痛風石是痛風的特徵性改變，痛風石數目越多，體積越大，代表了尿酸正在傷害人體的各個部位。血尿酸控制欠佳，不僅影響患者生活質量，而且讓患者心血管疾病發生率增加，威脅患者生命。進入痛風石性關節炎期，這樣的慢性疾病並不代表痛風石取出後就萬事大吉，也需要長期治療，多次複診和複查，監測尿酸控制情況，了解藥物帶來的不良反應，監測肝腎功能是否受影響，同時需要繼續對生活方式進行調整。