專題教程:Maisonneuve骨折二十問,超詳細解析!

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　　林曉毅

　　廈門大學附屬第一醫院骨科，副主任醫師，福建省醫學會創傷學分會青年委員，福建省中西醫結合學會骨科分會足踝組青年委員，福建省海峽腫瘤防治科技交流協會委員

　　Maisonneuve骨折在臨床上不多見，容易漏診，其治療方式目前仍存在爭議。

　　一、什麼是Maisonneuve骨折？

　　由法國醫師Maisonneuve於1840年首先報導。

　　指由外旋暴力導致的腓骨近端骨折， 常合併多種結構損傷。

　　二、屬於Lauge-Hansen 分型的哪一型？

　　屬於Lauge-Hansen 分型中旋前-外旋損傷類型，系3度以上損傷。

　　三、何為Lauge-Hansen 分型？

　　1

　　旋前外展型

　　分3度：

　　1度.內踝橫行骨折或三角韌帶撕裂；

　　2度.脛腓聯合韌帶斷裂或其附著點撕脫骨折；

　　3度.踝關節平面以上腓骨短、水平、斜行骨折。

　　2

　　旋前外旋型

　　分4度：

　　1度.內踝橫行骨折或三角韌帶斷裂；

　　2度.前脛腓聯合韌帶斷裂；

　　3度.踝關節平面以上腓骨短斜行骨折；

　　4度.後脛腓韌帶撕裂或脛骨後外側撕脫骨折。

　　3

　　旋後外旋型

　　分4度：

　　1度.前脛腓韌帶斷裂；

　　2度.腓骨遠端螺旋斜行骨折；

　　3度.後脛腓韌帶斷裂或後踝骨折；

　　4度.內踝骨折或三角韌帶撕裂。

　　4

　　旋後內收型

　　分2度：

　　1度.踝關節平面以下腓骨橫行撕脫骨折或外側副韌帶撕裂；

　　2度.內踝垂直骨折

　　四、屬於Danis-Weber分型的哪一型？

　　屬於Danis-Weber分型中的C型。

　　五、何為Danis-Weber分型？

　　Weber A型

　　Weber B型

　　Weber C型

　　六、Maisonneuve骨折的損傷機制？

　　旋前外旋損傷。

　　七、Maisonneuve骨折有哪些主要特點？

　　踝關節內側結構損傷（內踝骨折或三角韌帶損傷）

　　下脛腓前聯合損傷

　　骨間韌帶（骨間膜）損傷及腓骨高位骨折

　　可合併下脛腓後聯合損傷或後踝骨折

　　1

　　內側結構損傷，即內踝骨折或三角韌帶損傷

　　2

　　腓骨高位骨折

　　3

　　下脛腓聯合分離

　　4

　　骨間膜損傷

　　MRI檢查發現， 骨折患者均有骨間膜損傷，但僅為小腿遠端1/3水平以下的部分骨間膜斷裂，近端腓骨骨折處骨間膜均保持完整。骨間膜一旦斷裂，必然出現下脛腓分離。

　　5

　　合併下脛腓後聯合損傷或後踝骨折

　　八、是否容易診斷？

　　臨床漏診率高達14.28-44.40%，容易漏診。

　　建議對於踝關節損傷的所有患者都應對腓骨近端進行體檢，同時行脛腓骨全長x線檢查。

　　九、手術治療還是非手術治療？

　　Maisonneuve骨折傾向於手術治療。

　　十、內側結構如何處理？

　　內踝骨折通常建議行切開復位內固定術。

　　三角韌帶損傷是否需要手術修復存在爭議。

　　爭議一 不需要直接手術修復三角韌帶

　　三角韌帶中深層手術修復有難度。

　　爭議二 需要修復三角韌帶

　　如果沒有直接修復，很難解剖重建三角韌帶，而非解剖重建三角韌帶將導致持續的踝關節不穩和功能受限。

　　三角韌帶深層損傷或者韌帶斷端嵌入踝關節內時，保守治療會引起踝關節不穩定或者攣縮延遲癒合等，應該及時探查三角韌帶並修復。

　　修復三角韌帶有利於維持踝關節的穩定性和早期功能鍛鍊，能夠取得滿意的治療效果。

　　我們的經驗是建議進行修復，可以增加踝關節穩定性。

　　十一、下脛腓聯合是否需直視下復位？

　　術中透視影像顯示下脛腓聯合復位良好，但進一步三維影像檢查顯示復位不良的發生率約32.7%。

　　採取閉合復位踝穴螺釘固定手術治療Maisonneuve損傷時存在下脛腓聯合脫位狀態下固定的風險，術中復位鉗的使用不當及術中影像分析不準確是可能的風險因素。

　　下脛腓聯合損傷在直視下進行復位可提高準確率。

　　十二、下脛腓聯合損傷的固定方式？

　　目前認為，只要下脛腓聯合存在分離就應當給予復位固定。

　　固定方法很多，包括使用皮質骨螺釘、可吸收螺釘、下脛腓鉤、骨栓、紐扣縫線或韌帶重建帶等。國際內固定研究學會（ＡＯ）建議用下脛腓皮質骨螺釘行脛腓橫向固定，臨床上普遍採用。

　　十三、下脛腓聯合選擇幾層皮質固定？

　　四層皮質比三層皮質固定穩定性更強，但螺釘斷裂風險高。

　　固定三層皮質和四層皮質，治療效果差異無統計學意義，但3層皮質固定不易出現關節間隙狹窄。

　　十四、下脛腓聯合選擇幾枚螺釘固定？

　　對於合併高位腓骨骨折的病例，2枚平行螺釘固定是必要的（即Maisonneuve骨折），而其它情況一枚螺釘已經足夠。

　　十五、下脛腓聯合固定選擇多大直徑的螺釘？

　　螺釘直徑大小（3.5mm還是4.5mm）的選擇由腓骨的大小決定。

　　十六、下脛腓螺釘固定時，踝關節的位置？

　　當下脛腓聯合解剖復位後，在行下脛腓聯合螺釘固定時，踝關節的位置無關緊要，輕度背伸或中立位都可以。

　　十七、術後多久取出下脛腓固定螺釘？

　　仍存在爭議。

　　爭議一

　　對於4層皮質螺釘固定，一般在術後6到8周取出，對於3層皮質螺釘，不一定常規取出。

　　爭議二

　　一般在術後３個月才取出下脛腓固定螺釘，以確保下脛腓聯合能完全癒合。

　　爭議三

　　美國骨科醫師學會（AAOS）認為踝關節骨折下脛腓固定螺釘無需取出（2014年3月）。

　　十八、腓骨是否需要進行復位及固定？

　　對於腓骨近1/3骨折，沒有切開復位內固定的指徵，下脛腓聯合損傷建議用兩枚螺釘進行固定。

　　腓骨遠2/3骨折，通常需要鋼板內固定腓骨來恢復下脛腓的解剖關係。

　　十九、後踝骨折是否需要進行固定？

　　實驗證明，負重面大於1/3的後踝骨折將顯著減少脛距關節接觸面積，同時使距骨易於向後脫位。

　　而負重面小於1/4的後踝骨折，只要距骨無向後脫位，不論骨折移位與否，對脛距關節接觸面積及其生物力學特性影響甚微。

　　負重面大於1/3需手術固定。

　　負重面小於1/4無需手術固定。

　　負重面大於1/4但小於1/3是否手術固定存在爭議。

　　二十、對損傷結構如何選擇修復的順序？

　　沒有固定的順序。

　　榮國威等主張按外踝、後踝、內踝順序進行。

　　Grenshaw AH等主張按後踝、外踝、內踝順序進行。

　　林博文等主張按外踝、內踝、後踝順序進行。

　　李左安等主張先探查內踝，留置內踝縫線，按外踝、下脛腓、後踝進行，最後再固定內踝。

　　現在的新觀點認為，最重要的是遵循以下原則：儘可能恢復腓骨解剖形態和長度，以及恢復踝穴的正常結構。而不應過分強調和機械遵循某種復位順序，具體手術中採用哪種順序固定應根據術者對局部解剖的認識及經驗。

　　我們的經驗：

　　合併內踝骨折先行內踝骨折復位內固定。

　　三角韌帶撕裂或小的內踝撕脫骨折，先暴露內踝，外翻下留置縫線，編織縫合三角韌帶深層，但先不打結固定，待外踝及下脛腓分離復位固定後，於踝關節內翻位收緊打結編織縫線以重建韌帶附著點。

　　病例

　　王xx，男，24歲。

　　主訴：踢足球扭傷致右踝腫痛伴活動受限8小時。

　　查體：右踝部腫脹，瘀青，內踝、後踝及下脛腓聯合前方壓痛叩痛，右踝關節活動受限。

　　術前影像資料

　　術後