無評估、不康復!治療師必備的SOAP評定!

2021-02-22 菲賽克運動康復

在進行康復治療之前，必須通過恰當及全面系統的評定，對患者肌肉骨骼系統的功能障礙作出完整的評估。檢查評估是為了評定患者功能障礙的狀況，也是監測患者治療的效果。

在物理治療中，物理治療師掌握康復治療專業知識和臨床康復技能是至關重要的。其中，如何提高康復醫務人員的臨床思維能力及分析、判斷和解決臨床康復問題的能力，也是國內康復醫務人員共同關心的問題。

目前國內外公認的評估記錄方法是以問題為導向的醫學記錄方法，即 SOAP 評估記錄。研究證實：SOAP 評估記錄方法具有良好的信度和效度，且簡單實用。SOAP包含4個方面：①主觀資料(subjective，S)、②客觀資料（objective，O)、③評估（assessment，A)、④計劃(plan，P)。SOAP評估記錄法可有效地幫助檢查者解決問題，也用於培養康復醫務人員的臨床思維能力，提高分析、判斷和解決臨床康復問題的能力，同時SOAP評估記錄法的理念在物理治療實踐中也發揮重要的作用。

具體評估內容如下：

主觀資料(subjective,S）主要是患者提供的資料，包括患者主訴，一般情況（如年齡、職業等)、疾病發生發展情況、當前症狀、個人病史、家族病史等。

主觀資料的獲得主要通過臨床問診，臨床問診實質是資料的搜集，思考，質疑並整合患者提供的相關信息以得出康複評估和治療方案的臨床推理過程。臨床推理不僅僅是康復治療學科需要理解的概念，更是康復醫師和治療師需要學習的臨床技能。治療師在評估時，需明確以下問題:患者的年齡、性別、從事的職業、什麼部位出現症狀、如何損傷的、症狀程度及持續時間、哪些姿勢或動作會加重或減輕症狀、是否影響生活自理能力、是否影響睡眠等。

舉例一：患者的年齡，許多疾病是與年齡呈相關性的。例如，不同年齡導致腰痛疾病的種類不同:①小兒和青少年導致腰痛常見疾病為先天性畸形、脊柱側彎等。②中青年導致腰痛常見疾病為腰肌勞損、腰扭傷、腰椎間盤突出症等。③老年導致腰痛常見疾病為腰椎骨性關節炎、腰椎管狹窄症、骨質疏鬆等。

舉例二：患者的職業。不同職業導致疾病的種類不同。例如，不同職業與膝關節疼痛的關係:①跑步運動員導致膝關節疼痛常見疾病為「跑步膝」(即髕骨軟骨損傷)。②籃球運動員導致膝關節疼痛常見疾病為「籃球膝」(即髕腱末端病)。

客觀資料(objective，O)是指治療師在康複評估過程中所觀察的信息，即主要是通過視診發現患者的功能障礙與所觀察信息的相關性。

檢查者在觀察患者姿勢時，儘量明確以下問題：從前面看，鼻、胸骨劍突和肚臍是否在一條直線上；從側面看，顳骨外緣、肩峰、髂嵴、膝關節和外踝稍前方是否在一條直線上， 骨盆是否處於中立位置，即骨盆前傾角大約30°；肢體是否存在畸形；肢體位置是否對等和平衡，是否存在紅、腫、熱;患者對功能障礙的態度；患者是否願意活動；患者活動時的表情等。

舉例一：肢體是否處於中立位：如從側面觀察腰椎，腰椎呈現前凸，骨盆傾斜角增大，可能存在的肌肉失衡為腰部伸展肌群和屈髖肌群變緊張，腹部肌群與伸髖肌群變鬆弛。

舉例二：肢體位置是否對等和平衡：如從後面觀察肩胛骨，兩側肩胛骨下角距離脊柱的距離不等長，一側肩胛骨下角向外旋並遠離脊柱中線，可能存在的肌肉失衡為斜方肌下部纖維、菱形肌較對側薄弱)。

評估 (assessment, A)是為了排除或確診前面根據主觀資料和客觀資料所作的初步診斷，故這些評估需要系統地進行。若患者的病情是急性的，評估者需要細心。治療師在為患者評估時，需遵循以下原則：一般先作健側的評估；先作主動活動評估，再作被動活動評估，最後作等長抗阻評估。等長抗阻評估主要用於評定肌力及肌肉在收縮時是否產生疼痛。

Janda提出一個有趣的概念，他將肌肉分為姿勢性肌肉(肌肉容易緊張，需進行牽伸)和相位性肌肉(肌肉容易發生無力，需加強肌力訓練)。

姿勢性肌肉和相位性肌肉的功能劃分

引起疼痛的活動最後檢查；關節活動範圍受限的肢體，需仔細加壓以體驗終末端感覺(end feel)等。終末端感覺是指在達到關節活動範圍的終末時，檢查者需繼續施加壓力來判斷關節每次被動活動終末端感覺的好壞。

關於正常和異常的終末端感覺的介紹

同時也應注意在評估某個部位或關節時，檢查者還需注意此部位或關節的損傷，是否會對完整運動鏈上的其他關節造成影響，以及是否發生代償的變化等。

舉例：頸椎病患者的評估主要包含以下方面：①頸椎的主動活動、被動活動和等長抗阻運動。②頸髓神經節檢查(C5 :屈肘肌群)。③頸椎的特殊檢查， 如椎間孔擠壓試驗、牽引試驗、上肢張力試驗。④反射檢查，如Hoffmann試驗。⑤日常生活能力評定(activities of daily living, ADL)與功能性評估， 如Barthel 指數評定、頸椎功能障礙指數(neck disability index)。

不管選用何種評估系統，治療師都需建立一種有序的檢查方法，確保不會遺漏任何項目。評估必須是有組織、全面及可重複的。此外，檢查者應該在某階段集中評估某個方面。例如，在進行體格檢查評估時，要確保收集完整的主觀資料，即病史。在評估單個關節時，檢查者還應注意此關節的損傷對此完整運動鏈上的其他關節所造成的影響，以及其他關節在代償受傷關節時發生的改變。最後部分是針對患者存在的功能障礙制訂物理治療計劃(plan, P)，並擬訂近期康複目標與遠期目標。治療一段時間後， 再次進行康複評估，根據患者的功能障礙調整康復治療方案。

完成評估的所有部分後，治療師必須在縱覽所有相關的主觀檢查、客觀檢查等結果後，從中找出有意義的症狀和體徵來斷定患者存在的主要功能障礙的問題所在，並據此做出一份適當的治療方案。若評估的過程不是按照完整的過程進行，制訂的治療方案可能就不一定是適當的，或許反而會擴大治療項目，使醫療費用增加。

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編輯：楊政湧

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