三明市人大常委會主任詹積富。
改革篇
2014年1月30日，除夕夜。詹積富接到了一個完全沒有想到的電話，電話那頭的人說，讓他2月7日必須趕到北京，8日到中南海參會。
在此之前的一年，或許是詹積富最困難的一段時間。
早年在藥監系統工作近十年，其後就任福建省食藥監局副局長的詹積富，親歷了中國第一輪醫改折戟。這段經歷讓他對醫藥領域的痼疾了如指掌，動了改革的心思。真正從心動到行動，是2011年他調回三明市擔任副市長，市委和市政府主要領導大膽放權，讓他操盤三明市的醫改。
十幾個部門的中堅人員聚在一起，他們清楚地知道問題和痛點，沿著問題捋順政府責任和醫院定位，打斷藥品耗材的鏈條，提高醫生陽光收入。但也因此，這個看似「不複雜」的醫改遭到各方壓力、幾近夭折。
除夕夜的那通來電，讓三明醫改絕路逢生，徹底改變了故事走向。詹積富進京匯報之後，三明醫改的道路越走越寬。多方護航下，這個山區小城趟出的道路正逐漸上升為國家戰略。
一場「自救」：不改革就崩盤
了解三明醫改的人都說，「這是一場倒逼的改革」。
三明是座老工業城市，被福建中北部的群山擠在中間。2010年，當地職工醫保統籌基金收不抵支，缺口高達1.4億，次年，虧損擴大到2億以上，佔財政收入的14.42%，這已超過一個地級市能承受的極限，財政無力負擔，若不改革就是崩盤。
在改革求自救的背景下，2011年下半年，詹積富出任三明市副市長，接到的第一項任務就是「減少虧損5000萬」。可究竟要怎麼改，誰也不清楚。
2012年春節假期後不久，詹積富叫上發改委、衛生局、人社局、財政局等16個部門的分管領導和科長，召開第一次醫改動員會。
現任三明市衛健委副主任的於修芹也參加了那場會議。當時，他是醫政科科長，管的就是醫院運行、醫療質量與安全。「你當了十年醫政科長，意識到什麼問題？準備怎麼改革？」詹積富點名請他回答。
於修芹記得，自己講了藥價虛高、藥品回扣，老百姓對看病貴意見很大等問題，「我說完他（詹積富）也不說你說得對不對」。
在會議上，詹積富談到，醫改要做到「三個回歸」：公立機構回歸到公益性質，醫生回歸到看病角色，藥品回歸到治病功能。「他應該是有了想法，但我們不大理解。」現任三明衛健委體改科科長、當時負責撰寫醫改材料的周顯葆回憶。
一招扭轉醫保基金虧損局面
其實，三明此前也嘗試過自救。2011年，在市財政局社保科工作的徐志鑾和同事核對報表，發現醫保金收不抵支存在危險。他們分析認為，個人帳戶55%的劃入比例偏高，應加大統籌基金劃入比例，以此避免基金枯竭。
結果政策發出後全市罵聲一片，公眾普遍覺得個人利益受損。三明市政府沒有圍牆也沒有警衛，徐志鑾記得，當時有人直接衝到辦公室，說了很多難聽的話，要求改回去。
除了公眾的反對聲，更重要的是，這無法從根本上解決醫保金虧損。現在看來，於修芹的發言確實點出了醫療體制存在的真實問題。或許也是因此，會後詹積富找到衛生局局長，要求於修芹加入醫改團隊。
減損5000萬的任務交給了衛生局，局長讓於修芹出方案。「我說那很簡單，」他把22家公立醫院院長叫到一起開會，「市政府給我們一個任務，現在這個情況怎麼分呢？」最後各家醫院按2011年的業務收入分攤解決，這是以往解決這類問題的慣例。方案交到詹積富那，他反饋說：「太簡單了，不能這樣改」。
在詹積富看來，醫保基金的過度消耗與藥價虛高有很大關係，他把第一搶打向了「萬能神藥」。
所謂「萬能神藥」，大多是營養性、輔助性用藥，這些藥價格不低回扣空間也大。為了遏制神藥的濫用，2012年3月，由於修芹等人制定的藥品重點監控目錄推出，第一批共129種藥品被納入監控範圍，多是單月使用量超過30萬元的品種。
制定目錄後，配套規定很快出臺。周顯葆介紹，重點監控後要求，醫院使用這些藥品必須實名登記，主管部門會組織專家分析，如果用量過大或用藥不合理，就要對醫院批評教育並扣除醫生獎金。
目錄製定者們也沒想到，這招一針見血。4月20日，監控目錄落地，當月藥品支出下降1673.03萬元，這相當於三明市用藥金額四分之一，若按全年計算，光這一招節省下來的藥費幾乎可以扭轉醫保基金虧損的局面。
阻力初現，限價採購夭折
在詹積富的設想中，當務之急是先擠出藥品水分。在監控目錄落地的同時，另一項計劃繼續跟進。
此前，藥品採購由醫院自主進行，後來權限收到省一級政府。但省一級政府集中採購，藥價依然偏高。詹積富想到，應在政府招標的基礎上，與廠家二次談判，他稱之為「限價採購」。
但在當時藥品招標權限並未下放，為了不逾越政策，他們把二次談判的範圍限制在原有的招標目錄中。圍繞談判品種，從各家醫院抽調的十幾名專家在省政府六樓會議室爭論、篩選了兩個通宵，最後圈定2000多個品規的藥品。
一個無奈的細節是，儘管在會前就收掉了每個人的手機，還請來紀委現場監督，消息還是不脛而走。「都還沒搞完，就有人傳給醫藥代表，」詹積富回憶，「限價採購」首次嘗試很快叫停。有人感慨：「這說明利益集團已經滲透到我們內部來了。」
兜揣秒表，臥底醫院
十八大以後，反腐頻頻登上熱搜。三明也迅速啟動醫藥領域的反腐。在詹積富看來，錯誤的制度設計導致醫院和醫生走上以賺錢為中心的逐利之路。在打擊腐敗的同時，醫改團隊開設廉政帳戶，鼓勵醫生繳納回扣。
但在打擊藥價的同時，醫院和醫生的收入也受到影響，三明22家公立醫院出現了15%的虧損。「改革肯定要考慮以後怎麼提高醫生待遇。」年初的那次動員會也談及了這個問題，解決辦法是合理提高服務價格，把灰色收入變為陽光收入。歸根結底，是讓醫生不再靠賣藥生活。
關鍵是，怎麼調？詹積富從物價部門開始問，各個部門負責人都在搖頭。最後詹積富點名徐志鑾，他當時只是社保科科長。「我也不敢說不好，只好把這個任務接下來。」他回憶。
調價首先要科學衡量醫生提供醫療服務的成本，這是一個難題。當時四十多歲的徐志鑾，家裡也壓力很大，父母正在輪流生病住院。帶家人看病成了他「臥底」醫院調查的機會。
作為「患者家屬」，徐志鑾晚上和周末基本都泡在醫院和醫生護士聊天，問他們工資多少，績效怎麼核算。蹲點也讓他了解到，其實有灰色收入的醫生只是少數，95%的醫護人員只有微薄的工資。
為了確定醫生的工作量，他和同事經常揣著秒表到門診部，站在診室門口數患者數量和就診時間。
他們還對醫院做了資產調查：把各個科室各個項目的資產構成、收入構成、診查費標準等逐層剝離出來。經過近一年的摸底調查和測算，醫改團隊拿到了豐富的真實數據，原始表格堆在地上跟茶几差不多高。據此，他們給出了調價方案。
最敏感的一步：調價
調價的邏輯其實非常簡單——騰籠換鳥，取消「藥品加成」，把藥費收入置換為醫療服務收入。對患者來說，總體負擔維持不變。但在實踐中，這又十分敏感。
2012年底，醫改團隊根據業內公認的標準（主任醫師工資應該在社會平均工資的3～5倍），倒推出主任醫師的門診掛號費要從7.5元漲至60元。為了避免大幅調價增加公眾負擔引起反感，他們決定分步調整醫療服務費用。
調價工作原計劃從2013年1月1日執行，但到2012年末，徐志鑾母親的病情迅速惡化，調價前的最後測算交接給他人完成。老人在2013年1月1日與世長辭，2月1日，三明首次上調醫療服務項目價格，80項醫療服務掛號費從7.5元上調至25元。
伴隨調價落地的，還有一項關鍵改革：從院長開始到各級醫護人員相繼開展年薪制改革，提高了他們的收入，進一步降低醫院對「掙錢」的需求。
改革還在繼續，下一步是打通醫保系統。當時，人社部門管理城鎮職工醫保和居民醫保，衛生部門管理新農合。業內早有打破碎片化的呼聲，但從中央到地方都難以達成共識，就醫療保險由人社部門管還是衛生部門管打起了拉鋸戰。
但這也是必須要走出的一步。合併醫保管理系統涉及基金運行效率，更重要的是，醫保管理者應當是參保人的代言人，幫參保人談判議價，達成任何一個個體所不能達成的目標。而這就需要一個統一的醫保管理機構。
詹積富找到了折衷的辦法——把醫保交給財政部門管理。「直接把錢交給管錢的機構，這種操作迴避了利益糾葛。」中山大學中國公共管理研究中心研究員王春曉評價。
2013年6月，三明整合全市24個醫保經辦機構，組建三明市醫療保障基金管理中心，掛靠財政局。徐志鑾成為新機構的負責人，「我一個科長，一下子管幾百號人，壓力是非常大的。」
他們重新捋順醫保管理體系，扁平化管理，按照報銷、稽核、支付等設置流水線式的管理制度。此後數年，跟醫保有關的政策均由新成立的醫保中心研究提出，再交由財政局籤發。
「一定要頂住方方面面壓力」
改革的風險和阻力貫穿三明醫改全程，「三明醫生都跑了」「三明無藥可用」的流言幾次出現，關於詹積富等醫改團隊人員的舉報信也是不斷。
改革動作越來越大，三明醫改的政策和數據引起上級關注。2013年夏天，福建省提出學習三明醫改經驗，但下半年情況陡變。面對錢從哪來、無藥可用、數據造假的質疑，2013年底，福建省派出兩個調查組赴三明，一個審查醫改數據，一個審查醫療質量。
經歷過那次審查的人回憶，在新成立的醫保中心，檢查組分成藥品、政策、財務、徵繳四個小組逐一審查。「這麼低價的藥能用嗎？」「效益真是通過改革得來？」
還有領導傳話給詹積富：何苦得罪那麼多廠長，得罪那麼多院長，得罪那麼多大牌專家，得罪那麼多醫藥代表？回憶起這段經歷，親歷三明醫改的人都強調，時任市委書記、市長的支持很關鍵。
三明很多關鍵改革文件都是在他們的支持下出臺的。三明醫改初期曾出過100多個文件，其中不少都沒有上到市委常委會和政府常務會討論。醫改專業性很強，涉及的政府部門間也存在利益博弈，有人開玩笑，如果上會討論，「5頁就剩下3頁，前面指導思想，後面組織保障，中間全砍光了」。
時任市委書記鄧本元臥病後，詹積富和他在病床前有過多次交流。鄧本元叮囑：改革絕對正確，一定要頂住方方面面壓力，站在改革的進程上，要有快有慢，要懂得迂迴，要懂得策略……
如果按材料讀就完蛋了
就在改革者們陷入困境時，轉機出現了。事實上，三明醫改一直受到財政系統的關注。2013年9月，財政部派調研組到三明，並形成醫改專題調研報告。
在這份後來對外公開的報告中，財政部社會保障司評價，三明醫改令老百姓、醫療機構、政府三方滿意：人均出院費用下降，門診費用持平，醫務人員收入增長，醫保基金扭虧為盈。但由於部分改革措施是三明市「單兵突進」，導致其陷入「改革孤島」。報告建議，三明模式值得總結推廣，儘快納入國家試點。
正當詹積富等人在三明承受壓力時，這份報告也在年底登上《財政簡報》送至各地和有關部門。自此，三明醫改進入中央視野。2014年1月30日，大年三十，詹積富接到那通來自北京的電話。
那是詹積富和同事第一次走進中南海，一同參加會議的還有來自全國各地的院長和教授，都是醫改領域的專家。這位三明醫改的操盤手有個習慣，發言從來不看稿子，醫改團隊的其他人也是如此，「因為是我們自己做的」。詹積富從政府責任講到回歸醫生看病角色，引起時任分管醫療衛生的國務院副總理劉延東的注意。一問一答間，他一人就匯報了三四十分鐘。
冬天的北京天黑得很快，會後劉延東直接找到詹積富，讓他回福建後向書記匯報，「我過幾天就到你那邊」。
「如果按材料去讀就完蛋了，我們就是要講實話不講套話。」詹積富後來回顧道。會後，他從北京飛到福州看望住院的鄧本元，倆人預感到三明醫改絕處逢生。
調研給他們吃了定心丸
2014年2月18日，中央調研組抵達福建。改革者們回顧這段經歷時都說，這次調研給他們吃了定心丸。但在當時，他們還要經歷考驗。
於修芹和周顯葆記得，調研組並不按照他們提供的路線走，而是隨機抽點去看。他倆跑在前邊踩點，卻發現調研組去了別的地點。考察最後一天，調研組要求去沙縣醫院考察，這家醫院本不在行程上，院長還在外邊辦事趕緊跑回來匯報工作。
調研結束後，調研組肯定了福建省醫改取得的成績和經驗，並強調，要紮實推進公立醫院改革，牢牢把握公益性方向。
此後，醫改之路順利很多。2016年2月23日召開的中央全面深化改革領導小組第二十一次會議上，福建省三明市作了關於深化醫藥衛生體制改革情況匯報。
再接下來，2017年深改組第三十三次會議又一次談及三明醫改：現在看，三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。
「建立糾偏機制很重要」
有了中央的「保駕護航」，三明醫改順利許多，但改革者們沒有放鬆。
醫改團隊每個人從不關手機，他們都知道，詹積富想到什麼隨時就會召集相關部門的人員開會討論，會後立即起草相關文件。「因為有很多工作要做，改革前期幾天就出一個文件，到後期以後出文件就比較慢了。」周顯葆回憶。
2015年詹積富到北京交流，和韓啟德討論到醫療總費用增長的問題。醫保雖然要控費，但沒有合理的增長也會制約醫院發展，業內認為，這個數字應該控制在10%以內。當時，三明的增長率下降到2.5%。
上飛機前，詹積富打電話通知，自己晚上回到三明，要所有人晚上9點來開會。周顯葆記得，自己接到電話時剛到家，又跑了回去。當晚，三明市確定第二次醫療服務調價，診療費由上一次的25元上調至48元。
整個團隊運轉迅速，同時也有很好的糾偏機制。有的文件發出後，第二天或第三天又廢止了。周顯葆介紹，每個文件發出後，他們都會綜合分析效果，如果不合適馬上調整。「行就行，不行就不行，建立糾偏機制很重要。所以三明醫改能多次摸石頭過河，能形成成熟的經驗做法。」周顯葆說。
為了跟上醫改的步伐，團隊成員也在補課，他們開玩笑說是在詹積富那念研究生。徐志鑾常說，自己47歲才開始跟著詹積富學醫學藥。財務出身的他從未接觸過醫藥專業，為了了解醫改涉及的每種神藥，他買了本藥理學，每次會後對著筆記查資料。
2016年中，一紙調令送達三明，詹積富調到福建省新成立的醫療保障管理委員會辦公室擔任主任，一個月後，他又被任命為福建省財政廳副廳長。新任務是，把三明經驗複製到全省。
離開三明前，詹積富的最後一項工作是推動成立三明市醫療保障局。從「中心」到「局」，醫保系統有了獨立的行政機構，可以單獨出臺改革文件。這也是未來將要成立的國家醫保局原型。
以健康為中心
2016年8月召開的全國衛生與健康大會提出，沒有全民健康，就沒有全面小康，要把人民健康放在優先發展的戰略地位。
對三明來說，經歷了「治混亂、堵浪費」，「建章程、立制度」，又捋順了政府責任、機制體制等，此時正需要轉入「治未病、大健康」階段。
傳統意義上，預防醫學管防病，臨床醫學管治病，醫防融合的難點就在於打通二者的邊界。「醫院都沒人來了，醫院是不是要關門了？」詹積富解釋這項工作之難。
有了前面的成功，三明做出更大膽的嘗試：把每個縣的村衛生所、社區衛生站、鄉衛生院、社區衛生服務中心、縣醫院、縣中醫院等整合成一家「總醫院」，下級醫院的人財物統一交由總醫院院長調配。以此明確誰來負責老百姓的健康。
三明每個受訪的醫護人員談到這項改革都說，現在上下級醫院是「一家人」，這打破了優質醫療資源聚集在上級醫院、患者也喜歡往三甲醫院跑的局面。詹積富把這些機構稱為健康管護組織，負責轄區內所有人口的健康。
為了提高醫院從事預防的積極性，按照測算結果，每年醫保把資金打包給每家總醫院，結餘的錢不再收回醫保，而是留給醫院用於工資和發展等。而結餘資金的最好辦法，就是幫公眾做好預防工作，減少看病支出。
尾聲
2018年2月28日，十九屆三中全會通過深化黨和國家機構改革的決定。半個多月後召開的全國兩會公布正式方案，其中包括組建國家醫療保障局，組建國家衛生健康委員會。前者的成立正是源自三明的探索。
2019年初，詹積富回到三明市工作，擔任市人大常委會主任。退居二線後，在醫改的圈子裡，人們喜歡稱呼58歲的詹積富為「老兄」或「老詹」，有人說他們「趕上了好時代」。
這位三明醫改的操盤手常說自己只是執行者，沒有各級領導的支持肯定走不下去。他也一直說，自己在醫改這件事上沒有個人利益，「醫療領域的改革任務還是任重道遠」。
「但你說誰不考慮個人利益，那也是假的。」他笑稱。不久前，中影集團找到他，要將三明醫改拍成電視劇，劇本、演員、資金都準備好了，詹積富給劇組提了一個要求，「不要找一個演過壞人的演員來演我」。
聲音
如果按材料去讀就完蛋了，我們就是要講實話不講套話。
——三明市人大常委會主任詹積富
行就行，不行就不行，建立糾偏機制很重要。所以三明醫改能多次摸石頭過河，能形成成熟的經驗做法。
——三明市衛健委體改科科長周顯葆
（感謝楊燕蓉、張廣炳、顏婷婷、吳愛農、劉春等為採訪提供的幫助，劉明、王森對本文亦有貢獻。部分內容參考：王春曉《三明醫改——政策試驗與衛生治理》及《八點健聞》《新京報》相關報導。）
採寫：
南都記者 宋承翰
發自三明