開心爸孔令凱 丁香媽媽
天氣漸暖，有些小胖娃們的脖子，肘窩，膕窩又開始變紅，甚至開始滲液、破皮了，看著讓人非常心疼。這個問題是間擦疹，那怎麼處理和預防呢？今天簡單說說。
啥是間擦疹？
間擦疹（intertrigo），也叫擦爛紅斑、擦爛，大家最常見的應該是脖子淹了，如下圖所示。
間擦疹
下面是比較重的表現：
間擦疹
但不只是脖子，只要是皮膚皺褶處的皮膚都可能出現，因為皺褶處皮膚緊貼在一起，裡面溫暖溼潤，含水量多，影響皮膚的屏障功能。
這裡注意了，和溼疹是皮膚幹導致的不一樣，這裡正好相反。
再加上容易彼此摩擦，汗液、尿、便等刺激，皮膚最外層的角質層（保護層）會脫落，裡面嫩嫩的細胞暴露在外界各種刺激中，就會形成這種皮膚炎症。
間擦疹的部位還包括腋下、乳房下、腹股溝、肘窩、膕窩、肛門周圍、手指和腳趾縫等處。
間擦疹
所以，咱們知道，為什麼是小胖子們，在溫暖潮溼的季節容易出現這個問題了，當然，現在冬天時家裡也暖和，或者給小寶寶穿衣多，也可能出現這種問題。
間擦疹在早期多為境界清晰的局限性的紅斑，如果不予治療，會加重出現丘疹、浸漬、滲出、糜爛。還可會有瘙癢、灼熱或疼痛等感覺。
出現間擦疹後，還容易被細菌、真菌感染，感染後，病情持續時間更長。那給大家看看繼發後是什麼樣子的。
大家先看細菌感染後的表現，這個是嬰兒頸部的鏈球菌感染的表現，能看到邊界清晰的紅斑，上有糜爛、滲液，並且有難聞的氣味。有些能看到黃色膿皰，如下圖的黑圈內。
細菌感染
圖片來自：Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology
還有嚴重細菌感染的表現，這是一個 5 月齡孩子鏈球菌感染的表現，這種情況大家一般遇不到，早就醫去了。
嚴重細菌性感染
圖片來自：Streptococcal Intertrigo of the Cervical Folds in a Five-Month-Old Infant.The Pediatric Infectious Disease Journal31(8):872-873, August 2012.
說到這裡，多加一句，在肛周有些孩子總是紅紅的，範圍比較大，也提示是細菌感染，如下圖是鏈球菌感染的表現。
鏈球菌感染
那真菌感染是什麼樣子的呢？除了主要的紅斑外，在其外周有衛星狀丘疹（下圖黑色圓圈），小白膿皰（紅色箭頭），方框內是鱗屑表現，如下圖所示：
Celeste 喉嚨裡的洞
頸部的念珠菌感染的間擦疹，如下圖表現，大家看看是否有有上面說的那些表現呢？
念珠菌感染
圖片來自：http://studymedicalphotos.blogspot.com/
以上的圖片，都是典型的，那臨床上真的這麼好區分嗎？不是的，下面這幾幅，你能區分是細菌還是真菌感染嗎？看著提示都不好區分的，怎麼辦？去醫院檢查唄。
間擦疹繼發細菌-鏈球菌感染
圖片來自Color Textbook of Pediatric Dermatology,4th,2007
上面是細菌感染的，能看到紅疹中間有膿液。
間擦疹繼發念珠菌感染
圖片來自：Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology.fifth edition.2016
上面是真菌性的，提示能看到頸部間擦疹旁有衛星灶，但我真沒看出來。
和溼疹怎麼區別呢？
現在有些資料把間擦疹歸為溼疹，感覺不太合適，這樣會讓家長疑惑，在治療上會不知所措，還是歸類於溼疹樣皮疹更好些。
咱們常說的溼疹，原因是皮膚乾燥等原因導致的，治療起來要保溼，但是間擦疹確是皺褶處太溼、摩擦導致的，治療起來要保持乾燥，二者還是不同的。
上圖是溼疹的年齡變化
對於小嬰兒，溼疹還是更容易的發生皮膚和外界接觸的表面，比如面部、四肢的伸側，比較少的發生在皺褶裡，尿布區基本沒有，間擦疹容易發生在皺褶處。
等孩子長大了，皺褶處開始容易摩擦了，這時溼疹容易發生在這些部位了，和間擦疹就一樣的部位出現了，但這時孩子們基本沒啥間擦疹了，因為都長開了，不像小嬰兒沒脖子，肥肥的，肉接著肉。
對於溼疹和間擦疹，還可以從形態區分下，間擦疹是邊界比較規則的，和周圍皮膚對比比較明顯，而溼疹的邊界比較模糊，沒有明確的分界。
和脂溢性皮炎怎麼區別？
脂溢性皮炎大家比較熟悉，在頭部的稱為奶痂，黃黃的一塊塊的，這個比較好區分，但是脂溢性皮炎也會出現在尿布區域，因為這裡也是皮脂腺豐富的部位，也是紅紅的一片，溼潤、發亮，和間擦疹挺像的。
那怎麼區別下呢？通常，在尿布區的脂溢性皮炎比較大，範圍較廣，不止是在皺褶的部位，如下圖所示，多是感覺油乎乎的，而間擦疹更多在皺褶處，如果範圍這麼大了，那肯定特別嚴重了，繼發了細菌或者真菌感染了。
脂溢性皮炎
和銀屑病 / 牛皮癬怎麼區別？
大多銀屑病（俗稱牛皮癬）不會出現在間擦部位，很好區分，但是有反向銀屑病，就喜歡長在間擦部位，如下圖，這種銀屑病，還通常不會脫屑，和間擦疹繼發了感染很像。
間擦部位的銀屑病
如果間擦疹治療效果不好，就考慮下是否有這個問題，讓皮膚科醫生看吧，會進行皮膚活檢等檢查確診，自己很難判斷，哎，好難啊。
還有膿皰型銀屑病呢，和繼發感染也非常像，如下圖 A 是 13 月齡的小朋友，開始診斷為間擦疹，繼發念珠菌感染，給與抗真菌 + 激素塗抹，效果不佳，15 月齡時，呈現 B 表現，活檢提示銀屑病。
膿皰型銀屑病
圖片來自：Intertriginous pustular psoriasis.Journal of the American Academy of Dermatology
同樣，遇到這樣的，也是請皮膚科醫生看吧。
還要注意朗格漢斯細胞組織細胞增生症
這個病比較罕見，但是很嚴重，能早發現就早發現會，有時該病會在腹股溝間擦部位出現，如下圖所示，這個和脂溢性皮炎，間擦疹感染後較難區分。
朗格漢斯細胞組織細胞增生症
圖片來自：Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology.fifth edition.2016
上圖是個 3 個月大的男嬰，腹股溝有紅斑、糜爛，在下腹部有紅色，紫癜侵蝕性的丘疹，就是一個個的小凸起。如果發現有凸起了，就建議就醫明確了。
怎麼治療？
整體原則是保持皮膚乾燥；避免繼續摩擦；使用抗真菌藥物塗抹或者有真菌感染時使用抗真菌藥塗抹；嚴重時使用激素治療炎症；有細菌感染時，抗生素塗抹或著口服。
基礎的護理治療方法：
每天用溫水清潔患處，如果使用沐浴露後，沒有加重，可以使用，如果用完加重，就停用。清洗完後，用毛巾蘸幹或者用吹風機吹乾患處，注意溫度要溫涼，暖都不要，如果不好掌握，就不用。
多讓患處暴露在空氣中，就是別皮膚粘著皮膚，比如小寶寶，多趴著。
穿吸汗的衣服，汗多及時更換，將間擦部位用棉布隔開，溼了就換新的。
好了，下面進入治療，首先提示，對於間擦疹，可能是個小病，所以研究的熱度不夠，沒有質量高的證據，治療起來，怎麼用的都有。下面這些，也是目前臨床上，覺得效果比壞處多的方法。
輕型的，僅僅皮膚發紅的，保持乾燥，一般就能恢復了。
方式很多，可以通過爐甘石洗劑保持乾燥，之後讓患處別貼在一塊、暴露在空氣中就行了，每日爐甘石 2～4 次根據自己情況定。
那能用爽身粉嗎？肯定是有作用的，UPTODATE 推薦每天使用乾粉，但是因為安全問題，怕吸入到肺裡，導致呼吸道疾病或者窒息，現在對於兒童就不讓使用了（AAP），大人可以用。
如果你說，我保證不讓孩子吸入行不行？哈哈，幹嘛非用這個呢？抹點爐甘石不行嗎？抹點下面說的氧化鋅不行嗎？
這時候，用些隔離霜，比如凡士林、氧化鋅行不行，當然可以，臨床上感覺氧化鋅的效果比凡士林還要強，用上後，皮膚乾乾的，建議用這個，注意用上一定讓家裡涼爽，別捂著。
家裡的護臀霜也 ok，基本都是氧化鋅的，感覺妙思樂和 Desitin（紫色濃度更高）都不錯，可以用來塗抹，每日 3 次就差不多了。
一般國內到這個程度就差不多了，但是 UPTODATE 裡面推薦，出現間擦疹，常規使用抗真菌藥，因為真菌感染非常常見，並且這些藥物有些抗炎效果。常推薦的有咪康唑和酮康唑等，就是達克寧或者金達克寧。
抗真菌藥是每天使用 1～2 次，使用 2～4 周，但國內對於這種情況不推薦常規用這些藥，所以，如果使用了，見好就停也沒問題。
如果間擦疹加重，出現滲液、糜爛怎麼辦？這時就不建議用爐甘石了，乾粉類的也不推薦了。
可以使用氧化鋅塗抹收斂，每日 3～4 次；或者使用溼敷先把滲出搞定，比如使用乳酸依沙吖啶或者乳酸依沙吖啶氧化鋅油等溼敷，紗布浸泡後溼敷，每日 3 次，等滲出搞定後，再用氧化鋅等膏劑塗抹。
上面這種做法國內書籍使用較多，國外資料沒有太多提及，但是會提及使用激素塗抹，可以塗抹在滲出區（這裡都滲出了，也沒啥完整皮膚了）。
對於兒童，在間擦地區，使用弱效的激素，比如可以使用地奈德乳膏，國內是力言卓，每日 2 次塗抹，等間擦疹見好後，逐漸減量，比如減為每日 1 次用 3 天，隔天 1 次用 1 周這樣，就像治療溼疹似的。
對於不透氣區域，比如尿布區，每日 2 次使用，儘量不要超過 1 周；其他地區使用時，儘量讓患處暴露在空氣中。
這種情況下，一般會使用上抗真菌藥了，每日 2 次塗抹，使用 2～4 周，有家長會問，能不能用派瑞松這樣的藥物，既有激素，又含有抗真菌藥，更方便。
這裡不建議用派瑞松，因為裡面的激素強度太高，還是得分開用，用低效的。
這時抗真菌藥可以和激素藥物一起塗抹，也可以分開塗抹，還沒有高等級證據提示哪種方式更好。
對於這種情況，大家可以試試先塗抹激素（力言卓）和抗真菌藥（達克寧/金達克寧），之後間隔 15～30 分鐘使用氧化鋅塗抹。
這種程度的間擦疹治療起來，時間要長些，得 2 周到數周時間，患處皮膚還會有脫皮、粗糙等問題。如果使用後，沒有好轉，立即就醫。
如果真是繼發細菌感染，需要使用抗生素軟膏塗抹，比如使用百多邦，每日 3 次，持續 1～2 周，不要太久，如果使用後效果不好，就醫使用口服抗生素治療。
反正，出現間擦疹，就慢慢治療吧，預防好不出現更重要。
怎麼預防？
1. 別胖，哈哈，這個問題自行解決。
2. 及時清潔，比如流到脖子的奶液，或者用好圍嘴，別讓奶液、口水流到脖子裡，及時擦乾汗液，適當的洗澡，注意清潔皺褶處。
3. 家裡別熱，尤其是家裡有小嬰兒時，雖然說他們怕冷，他們也很怕熱，該開空調就開，別讓孩子出汗，有時真是開著空調、家長蓋著被子睡覺，孩子穿個小背心，身上還有汗。
4. 多讓小寶寶趴著，既能預防間擦疹，又能鍛鍊孩子核心肌肉，真好。
總之就是，別熱，別潮，別有皮膚間的摩擦刺激，就夠了。
參考文獻:
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[8].Color Textbook of Pediatric Dermatology,4th,2007.
[9].Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology.fifth edition.2016.
圖片來源：站酷海洛
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