原創 林夕一夢 醫學界兒科頻道
新生兒敗血症，一個很容易被家長忽視卻又嚴重的「大病」。
在臨床表現上，新生兒敗血症實在太平常，沒什麼突出特點。患兒可能僅表現為不吃、不哭、不鬧、體溫不升、體重不增、黃疸上升快。
但敗血症的本事就在於能悄悄地來，不引起家長和醫生的注意，一般只有3~4分的「淘氣度」。而一旦敗血症發展且得不到控制，卻將是100%的致命！
不久前，頂刊《新英格蘭醫學雜誌》上分享了一例「患Covid-19的遲發性新生兒敗血症」的病例。
一
患兒男，3周，因「鼻塞、呼吸急促和進食減少2天」入院。
患兒為第3胎第1產，36周。其母21歲，B群鏈球菌攜帶者，接受過治療。患兒曾發熱，體溫達38.5℃，疑似新生兒敗血症，經抗生素治療48小時後，細菌培養為陰性，便出院了。
再次入院時，查體：體溫36.1℃，脈搏166次/分，血壓89/63mmHg，呼吸頻率40次/分，血氧飽和度87%。入院查胸片提示右上葉雙側線性混濁和實變（圖A）。
圖A
入院後予吸氧、經驗性使用抗生素（氨苄西林和慶大黴素），後轉院至兒童醫院。
轉院時，患兒出現血壓下降、心動過速、體溫過低和呼吸急促。立即予輸液和接觸隔離措施，並將他轉移到兒科重症監護室的負壓室，行氣管插管、補液、升壓。取鼻腔拭子進行新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）檢測和呼吸道病毒檢測。
氣管插管後患兒胸片提示雙側浸潤和右上葉部分塌陷（圖B）。經胸超聲心動圖顯示心臟解剖和功能正常。白細胞計數為每立方毫米4000個，淋巴細胞比值為55%，炎性標記物水平升高。
圖B
之後治療改為萬古黴素、頭孢吡肟和氨苄西林，培養陰性48小時後停止。同時應用羥基氯喹和阿奇黴素用於治療假定的Covid-19。
入院第2天起，患兒血壓正常。右側發生氣胸（圖C）通過胸腔造口成功治療。第5天患兒拔管，隨後轉出PICU。入院時逆轉錄-聚合酶鏈反應檢測SARS-CoV-2的結果在第7天時呈陽性，治療上予以使用羥氯喹和阿奇黴素5天。
第9天，患兒出院。
圖C
二
新生兒敗血症（Neonatal sepsis）是新生兒發病和死亡的主要原因之一，主要是針對4周以內的新生兒，無論是早產兒還是足月兒都可能出現。根據起病時間分為：
早發性敗血症：生後72小時內的感染；
遲發性敗血症：分娩後3天以上的感染。
尤其溫水煮青蛙似的遲發性敗血症實在令人害怕，防不勝防。它也是造成早產兒，尤其是極低出生體重兒死亡的重要原因之一。
國外一項研究顯示，一部分新生兒期曾患有敗血症的早產兒，生長發育到學齡期階段，其智商要低於同齡正常孩子，尤其記憶力及注意力受到損害。因此，科學、 客觀、全面地進行病情評估，早期診斷、及時有效治療很重要。
筆者在工作中也曾遇到過2例印象深刻的敗血症病例。
病例一
此患兒為第2胎第2產，胎齡34+3周，其母分娩前後有發熱病史。患兒因早產、低出生體重住進NICU後，家屬於第9天要求出院。
出院後第2天，患兒出現腹脹、拒奶、呻吟樣哭鬧不安，無發熱，遂收入我科治療。
入院查血白細胞11.37*10^9/L，超敏C反應蛋白53.2mg/L，降鈣素原＞200ng/mL，考慮新生兒敗血症，後予轉入兒童醫院。
如果患兒的敗血症早一點發現，或家屬不那麼早要求出院，結局會不會就大不相同呢？
病例二
那天，像往常一樣，以為是個平平常常的夜班。正想著趕緊把病例寫完，再做點其他的工作。誰知值班電話響起，有個35+5周，羊水Ⅱ度，孕婦有發熱，體溫38.3℃，過來監產。
趕緊放下手頭的活，直接跑去產房。
到手術室後，馬上準備搶救的物品，檢查器械，報告上級。患兒出來後，情況糟糕——沒有哭聲，Apgar評分僅有3分（滿分10分）。
馬上請主任醫師過來參與搶救，主任指示請兒童醫院醫生過來一起搶救。經過升血壓、心肺復甦、氣管插管等處理後，患兒仍無好轉，搶救1.5小時後家屬放棄。（若超長時間的搶救未恢復的話，後期就算搶救過來，對患兒、家庭、社會都是一種負擔。）
後期我們進行病例討論，考慮患兒死於新生兒敗血症。
三
引起新生兒敗血症的原因很多，但主要還是跟寶寶自身的抵抗力有關。
一旦致病菌進入新生兒體內，便可大量生長繁殖。它們通過血流，到達全身的臟器，包括重要的心、腦、腎等臟器，從而引起全身的感染症狀。甚至後期救回一命，也很可能遺留神經系統方面的後遺症。
需要注意的是，新生兒敗血症住院治療時，在發熱的時候應多查幾次血培養，可能早期細菌數量還不夠多，培養不出陽性。治療一段時間之後，也需記得及時複查血培養，培養至陰性，療程足了就可停抗生素了。
面對新生兒敗血症，我們可以做的有很多，但是也很少。身為父母，可以做的是：
作為離孩子最近的人，我們可以密切觀察孩子的體溫、精神症狀、飲食情況。
新生兒敗血症的孩子可能會有不舒服的表現，如在沒有明顯的誘因下，新生兒的體溫突然間升高，並且容易反覆；有的孩子是精神差，沒有之前那麼愛玩，看起來「奄奄一息」；還有很多敗血症的患兒，早期就是不愛吃飯。
總結起來就是：不吃、不哭、不鬧、體溫不升、體重不增。
很多新生兒敗血症是沒有明顯的臨床表現的。這就需要新生兒出院之後積極複診。特別是早產兒更加需要重視，積極治療，不要輕視病死率這麼高的疾病。
家長給新生兒餵養的時候，不要急於求成，不可能一口吃成大胖子，要逐步餵養，切記不可給新生兒直接餵冰箱裡拿出來的冰凍奶。
可別說沒有家長會這麼做，我們這裡起碼半年就能收治10例左右因餵了未解凍好的人奶而出現壞死性小腸結腸炎、新生兒敗血症的患兒。
餵養無小事，一定要重視！
總結一下，新生兒敗血症很常見，但卻也很危險。重在防，越早發現，越早治療，效果越理想，結局也不會那麼揪心。
參考文獻：
1.Alvaro Coronado Munoz, M.D.Upulie Nawaratne, M.D.David McMann, M.D.Misti Ellsworth, M.D.Jon Meliones, M.D.Konstantinos Boukas, M.D.Late-Onset Neonatal Sepsis in a Patient with Covid-19.May 7, 2020.N Engl J Med 2020; 382:e49.DOI: 10.1056/NEJMc2010614.
2.謝朝雲.蒙桂鸞.李耀福.熊芸.楊忠玲.陳應強.新生兒敗血症死亡與多重耐藥菌感染相關性的回顧性巢式病例對照研究.西北國防醫學雜誌2020年2月28日第41卷第2期.
本文來源：醫學界兒科頻道
本文作者：林夕一夢
責任編輯：李小榮
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