《日本急性胰腺炎治療指南(2015)》評介

作者：北京大學第一醫院外科    楊尹默  陳依然

日本在急性胰腺炎的診治方面處於國際先進水平，臨床實踐中具有統一的標準及規範，不同地區、不同學科的醫生在診治急性胰腺炎病人過程中，表現出很好的協作及對《日本急性胰腺炎治療指南》（以下簡稱《指南》）較強的依從性，客觀上帶動與促進了急性胰腺炎診治經驗的積累、臨床研究的開展及治療水平的提高。這方面很大程度上得益於《日本急性胰腺炎治療指南》（Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis：Japanese Guidelines）」的權威性、實用性及時效性。本文對《日本急性胰腺炎治療指南（2015）》做一簡介和評述。

指南詳情》》》》2015 JSHBPS指南：日本急性胰腺炎的管理

《日本急性胰腺炎治療指南》的產生及修訂背景

《日本急性胰腺炎治療指南》的制訂工作可追溯至2003年，由日本厚生勞動省組織日本肝膽胰協會、日本腹部急症醫學會、日本胰腺病學會等專業團體數十名專家，分別成立了籌備委員會、工作委員會、起草委員會、發表委員會等若干個工作小組，檢索了1960年以來的所有急性胰腺炎相關的文獻，並以循證醫學的理念對上述文獻進行了詳實評價及分類，形成不同等級的推薦意見，起草委員會完成初稿後又通過電子郵件徵求不同學科專家的意見並反覆修改、定稿，於2003年以日語在日本國內發表。由於該《指南》在日本國內臨床實踐中的良好反饋，為擴大影響力，2006年經過修訂以英文在日本肝膽胰協會官方雜誌 Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery上發表，該雜誌於2010年更名為Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences。2006年發表的英文版篇幅較大，針對診斷、嚴重性評估、治療等內容分為9個章節論述，每個章節既可獨立成文，內容上又前後呼應。2010年，結合診治進展又在該雜誌發表了修訂版，仍以分章節的形式發表。鑑於篇幅較長，給閱讀及應用帶來一些不便，2010年版《指南》又提煉出推薦等級為A、B的項目，概括為10條建議，予以強化。2013年，國際急性胰腺炎分類工作組發表了對亞特拉大分類進行修訂的國際共識；同時，近年有關重症胰腺炎局部併發症的微創治療進展迅速，循證醫學等級的評價標準也有了更新，為體現上述進展，包括我國在內的多個國際學術團體都對既往的指南進行了修訂，日本也對2010年版《指南》進行了更新，不久前發表於Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences，體現出每隔5年進行更新的頻次。

《日本急性胰腺炎治療指南（2015）》的特點

2015年版《指南》開篇即明確修訂目的：為臨床急性胰腺炎的診治提供指導，幫助臨床醫生迅速評估病人病情的嚴重性，提供有效而適當的治療。以該目的為指導原則，本版《指南》無論在形式和內容方面均作了較大調整。篇幅上有較大縮減，所有內容融合為1篇文獻，使重點更為突出。體例上仍保持既往以臨床問題為基礎的問答式的行文方式，模擬臨床實際情況，提出問題，針對每一問題的答案後面附有推薦及循證等級，前者分為強烈推薦及一般性建議，分別表述為「1」或「2」；依據文獻質量將循證等級分為A、B、C、D4個級別。每一項答案後面附有相關解讀及文獻出處，逐一評價該治療措施的可能獲益及潛在風險。

2015年版《指南》由25位作者起草完成，涵蓋胃腸、外科、急診科、影像及內鏡等專業專家，對2008-2014年發表的相關文獻進行檢索、分析及評價，完成指南初稿，後經大量胰腺病專業的臨床醫生審閱，每項推薦意見及循證等級均經投票並獲得70%以上編審專家的同意，從過程上延續其一貫的嚴謹及科學性。

內容上側重實用，理念的闡述極少，包括17項與診治相關的臨床課題，分別為：診斷、影像學診斷、病因、嚴重性評估、轉診指徵、液體治療、鼻胃管留置、疼痛控制、抗生素預防性應用、蛋白酶抑制劑、營養支持、重症監護、膽源性胰腺炎、腹腔間室症候群、局部併發症處理、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）後胰腺炎。延續2010年版《指南》的強化形式，仍提煉出10條建議，重點推薦。在上述17項課題下，設計了39個臨床具體問題，43條推薦意見。

為方便臨床醫師對該《指南》的應用，除發行單行本外，2015年《指南》特別建立了APP電子移動模式，可在「Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery，」官網下載。

《日本急性胰腺炎治療指南（2015）》的主要更新內容

1.推薦等級為「1A」的項目  「1A」意為強烈推薦並有高級別循證依據支持的項目，在43條推薦意見中，「1A」的項目為6條，分別為：病因學診斷中，是否為膽源性胰腺炎必須明確，因其對後續是否行內鏡治療有指導意義；輕症病人無需行胃腸減壓；急性胰腺炎多伴有劇烈持續的腹痛，須予以充分的鎮痛治療；輕症病人少有感染性併發症，無需抗生素預防性應用；對於無腸道併發症的重症病人，可予腸內營養支持，除提供營養底物外，更重要意義為預防因腸黏膜屏障功能障礙而導致的感染性併發症；膽源性胰腺炎及合併膽道梗阻病人應儘早行ERCP及括約肌切開治療。上述6條意見反映出臨床急性胰腺炎診治中應遵循的基本原則。

2.修訂過程中重新進行薈萃分析的內容  急性胰腺炎的診治存在諸多有爭議的熱點問題，為在本次修訂中體現認知現狀及進展，特別對下述4個課題重新進行了薈萃分析。

2.1抗生素的預防性應用  在急性胰腺炎治療中，抗生素預防性應用的作用及意義尚存在爭議。經對涉及抗生素使用時機的6篇RCT研究薈萃分析，本次修訂意見為：輕症胰腺炎無需抗生素預防性應用，重症病人發病24～72h內提倡預防性應用抗生素，可顯著降低病死率及感染性併發症發生率，建議及循證等級分別為1A及2B；但在抗生素類別、使用時限方面仍無確切意見，不建議連續使用2周以上。

2.2胰管支架留置在預防ERCP後胰腺炎中的作用  暫時性胰管支架留置可預防ERCP後胰腺炎，但考慮到風險及相關費用，該《指南》建議僅針對高危病人開展；操作過程中應用導絲引導可能降低ERCP後胰腺炎的發生率。上述兩條建議及循證等級均為2A。2015年版《指南》對「高危病人」亦做了定義：奧狄括約肌炎功能不全；置管困難；既往曾行括約肌切開或球囊擴張術病人。

2.3非甾體抗炎藥物在預防ERCP後胰腺炎中的作用  2015年版《指南》建議對無禁忌證的所有ERCP病人預防性應用非甾體抗炎藥物（NSAIDs），直腸內給藥模式可顯著抑制ERCP後胰腺炎的發生。建議及循證等級為2A。

2.4腹腔灌洗對改善病人預後的作用  既往有12項RCT研究及1項Meta分析涉及腹腔灌洗的療效評估，但由於診斷方法、嚴重性評估及治療選擇方面的異質性，尚無一致結論。此次修訂對既往相關文獻重新進行了Meta分析，未能觀察到腹腔灌洗在提高存活率、降低併發症發生率及縮短住院時間方面的有效作用，故不建議開展，建議及循證等級為2B。

3.重視對重症胰腺炎局部併發症的微創治療  2015年版《指南》對局部併發症的治療設計了4個問題，分別為：局部併發症的幹預指徵，如何診斷感染性胰腺壞死，感染性壞死的幹預時機，感染性壞死的幹預方式。內容方面體現出與國際共識的一致，強調壞死合併感染的診斷應結合病人症狀、檢驗、影像結果等綜合判斷，無須常規行細針穿刺診斷。治療方面提倡創傷遞進式的微創策略，引流無效時可行壞死物清創，提倡視頻輔助下腹膜後入路。

4.推薦使用日本標準進行嚴重性評估  急性胰腺炎嚴重性的評估有較多方法及標準，如Ranson評分、Glasgow評分、APACHE-II評分、SIRS評分等，晚近尚有Panc 3評分、POP評分、BiSAP評分、HAPS評分等，各種評價體系各有特色及側重，處於不斷發展及完善之中。理想的評分系統應準確反映病情嚴重性並對潛在功能不全及預後做出準確預測。Mounzer等經比較研究上述評分系統後，認為日本標準對病人入院後48h的評價，AUC曲線下面積最佳。2015年版《指南》建議應用日本標準評估病人嚴重性，建議及循證等級為1B，如表1所示。

臨床實踐中指南依從性評價及對改善病人預後的影響 

2010年版《指南》特別歸納了10項診治建議，為評價遵循指南與否對病人診療效果的影響，Hirota等專門做了比較研究，分析滿足該建議8項以上及7項以下兩組病人的臨床結局，前者病死率顯著低於後者，體現出遵循指南對改善病人預後的意義。類似還有源於歐洲的若干研究，結論一致。2015年版《指南》仍保留了該10項建議，內容一致，個別處有修改，以「Pancreatitis Bundles 2015」命名，如表2所示。雖然10項建議均涉及急性胰腺炎診治中的一般性原則，但由於地區、經濟水平及臨床醫生依從性的差異，臨床實踐中得以完整體現亦非易事。

綜上，《日本急性胰腺炎治療指南（2015）》較為全面地總結概括了急性胰腺炎臨床診治的指導原則，體現出急性胰腺炎治療現狀與進展，值得我們參考、學習和借鑑。

文獻來源：中國實用外科雜誌，2016，36（1）75-78

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