狂犬病的預防

一、 狂犬病的基礎知識

狂犬病在全球廣泛分布，除南極洲外，所有大陸均有人間狂犬病報告。

進入 21 世紀後，狂犬病仍然是重要的公共衛生威脅，全球每年約有６萬人死於狂犬病，是致死人數最多的動物源性傳染病，每年由此引發的經濟負擔約為 40 億美元。

目前，除許多太平洋島國無狂犬病報告外，僅有澳大利亞消除了肉食動物狂犬病，西歐、加拿大、美國、日本、馬來西亞和少數拉丁美洲國家消除了犬狂犬病。

目前，99% 的人間狂犬病發生在發展中國家，主要分布在亞洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地區。

亞洲的狂犬病例數居全球首位，估計年死亡人數達３萬人 。

印度為當前狂犬病疫情最嚴重的國家，據估計年狂犬病發病數為２萬到 3 萬例。

狂犬病在自然界的儲存宿主動物，包括食肉目動物和翼手目動物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然宿主，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，進而感染豬、牛、羊和馬等家畜。

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狂犬病易感動物主要包括犬科、貓科及翼手目動物，禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。

全球範圍內，99% 的人間狂犬病是由犬引起。

亞洲、非洲等狂犬病流行區，犬是引起人間狂犬病的最主要原因。

而犬狂犬病疫情控制較好的歐洲、北美、澳大利亞及部分拉丁美洲國家的傳染源為蝙蝠、狐、豺、狨猴、貓鼬和浣熊等野生動物。

宿主動物中，蝙蝠較為特殊，由於蝙蝠暴露可能為極難察覺的細微咬傷或損傷，從而導致暴露風險大為提高。

世界衛生組織及美國均將蝙蝠暴露歸類為嚴重暴露。

狂犬病病毒不耐高溫，病毒經煮沸水 2 分鐘即失去感染力。

常溫下，可保持活力３周。在超過 PH８時易被滅活。狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、過氧化氫、高錳酸鉀、碘製劑以及季銨類化合物（如苯扎溴銨）等敏感，1 分鐘左右即可滅活病毒，

大多數人間狂犬病病例是由於被患狂犬病的動物咬傷所致，少數是由於被抓撓或傷口、黏膜被汙染所致，但病毒不能侵入沒有損傷的皮膚。

嗜神經性是狂犬病病毒自然感染的主要特徵，病毒的複製幾乎只限於神經元內。

病毒最初進入傷口時，不進入血液循環，而是在被咬傷的肌肉組織中複製，然後通過神經系統 「向心性」移行，其移行速度較快，可達到 1 米/天，最終進入腦組織迅速繁殖。

因此，通常在血液中是檢測不到狂犬病病毒的。

病毒大量繁殖後主要累及神經叢和唾液腺腺泡細胞，並經唾液腺排放到唾液中，再由咬傷傷口或被帶毒唾液汙染的黏膜傳播到下一個受害者。

狂犬病毒在犬體內潛伏，最長時間不會超過半年，即可發病。而在人體內潛伏一般在 5 天 ~ 幾年，當然超過 1 年者極少，平均為 2~3 個月。

人類感染狂犬病毒，出現神經系統症狀後，一般活不過 5 天，目前死亡率 100%。

因此，預防和隔離病毒、消滅病毒顯得尤其重要。

二、感染後的犬表現

感染狂犬病毒的動物表現，一般可分為前驅期、興奮期和麻痺期。感染開始後 1～2 天，病犬精神沉鬱，常躲在暗處，不願和人接近或不聽使喚，強迫牽引則咬畜主，性情與平時不大相同。

病犬食慾反常，喜吃異物，喉頭輕度麻痺，咽物時頸部伸展。

瞳孔散大，反射機能亢進。性慾亢進，嗅舔自己或其它犬的性器官，唾液分泌逐漸增多。

隨後進入興奮期或狂暴期，此期約 2～4 天。病犬高度狂暴並常攻擊人畜。

狂暴的發作往往和沉鬱交替出現，病犬常表現一種特殊的斜視和惶恐表情，狂亂攻擊，自咬四肢、尾及陰部。

病犬常在野外遊蕩甚至可遊蕩到數十公裡以外的地方，咬傷人畜，隨著病情發展，出現顯著消瘦，吠聲嘶啞，眼球凹陷，散瞳或縮瞳，流涎和夾尾等。

緊接著進入麻痺期，該期維持 1～2 天，麻痺急劇發展，下頜下垂，舌脫出口外，流涎顯著，不久四肢及後軀麻痺，臥地不起，最後因呼吸中樞麻痺或衰竭而死。

整個病程為 6～8 天，少數病例可延長到 10 天。

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三、感染後的人患者表現

根據病程，狂犬病的臨床表現可分為潛伏期、前驅期、興奮期、麻痺期、昏迷和死亡幾個階段。

但實際上發病是一個連續的臨床過程，而不是簡單的一系列可以獨立分割的表現。

（１）潛伏期：從暴露到發病前無任何症狀的時期，一般為 １～３個月，此期內無任何診斷方法。

（２）前驅期：患者出現臨床症狀的早期，通常以不適、厭食、疲勞、頭痛和發熱等症狀開始，在原暴露部位出現疼痛或感覺異常（如癢、麻及蟻行感等），還可能出現無端的恐懼、焦慮、激動、易怒、神經過敏、失眠或抑鬱等症狀。此期２～10 天。

（３）急性神經症狀期：患者出現典型症狀，即狂躁型與麻痺型。狂躁型患者出現發熱、幻覺、行為古怪、極度恐懼、恐水、怕風、咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。

恐水、怕風是本病的特殊症狀，典型患者見水、聞流水聲、飲水或僅提及飲水時，均可引起嚴重的咽喉肌痙攣。患者雖渴極而不敢飲，即使飲後也無法下咽，常伴聲嘶及脫水。

亮光、噪聲、觸動或氣流也可能引發痙攣，嚴重發作時尚可出現全身疼痛性抽搐。患者的神志大多清楚，並可以進行交流。本期一般持續１～３天。

麻痺型患者無典型的興奮期及恐水現象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等。

（４）麻痺期：患者逐漸進入安靜狀態的時期，此時痙攣停止，患者漸趨安靜。患者的呼吸漸趨微弱或不規則，並可出現潮式呼吸；脈搏細數、血壓下降、反射消失、瞳孔散大。臨終前患者多進入昏迷狀態，呼吸驟停一般在昏迷後不久即發生。本期持續 ６～18 小時。狂犬病的整個自然病程一般不超過 5 天。

四、早期處理

狂犬病的死亡率是 100%，目前沒有有效的治療措施。因此，唯有做好預防，在可能接觸被感染的情況下，切斷傳播途徑，防止病毒進入人體內繁殖。

首先必須明確哪些情況下是危險的。

我們將人類和可能的狂犬病毒宿主接觸，稱之為暴露。

暴露分為三個等級

Ⅰ 級暴露：1）接觸或餵養動物；2）完整皮膚被舔舐；3）完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排洩物。

Ⅱ 級暴露：1）裸露的皮膚被輕咬；2）無出血的輕微抓傷或擦傷。

Ⅲ 級暴露：1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；2）破損的皮膚被舔舐；3）傷口或黏膜被唾液汙染（如被舔舐）；4）與蝙蝠接觸到。

判定為 Ⅰ 級暴露者，無需進行處置，可以放心；

判定為 Ⅱ 級暴露者，應立即處理傷口，並進行狂犬病疫苗接種；

判定為 Ⅲ 級暴露者，應立即處理傷口，並使用狂犬病被動免疫製劑，同時接種狂犬病疫苗。

傷口的外科處置

傷口處理有兩個主要目標，一是預防狂犬病的發生，二是預防傷口發生繼發細菌感染。

對於 Ⅱ 級和 Ⅲ 級暴露，徹底的傷口處理是非常重要的。

傷口處理包括對傷口內部進行徹底的衝洗、消毒以及後續的外科處置，這對於預防狂犬病發生，避免繼發細菌感染具有重要意義。

局部傷口處理越早越好，可給予局部麻醉。

傷口衝洗：用肥皂水 （或其他弱鹼性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少 15 分鐘。如有專用設備和清洗劑對傷口內部進行衝洗更好。最後用生理鹽水衝洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。

消毒處理：徹底衝洗後用稀碘伏、苯扎氯銨或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑消毒塗擦或消毒傷口內部。

外科處置：在傷口清洗、消毒，並根據需要使用狂犬病被動免疫製劑至少２ｈ後，到醫院進行後續外科處置，儘量避免馬上縫合傷口。

預防接種

傷口處理後，應立即到疾病預防控制中心注射狂犬病疫苗和免疫球蛋白。

一般來說，被咬的傷口深而嚴重，部位越靠近頭、面，越危險，必須儘快注射疫苗和免疫血清。

一般要求最好在 2 小時之內完成注射，注射部位選擇上臂，不能選擇臀部。

疫苗接種適用於 Ⅱ 級和 Ⅲ 級暴露人群。接種程序５針法程序：第 0、3、7、14、28 天各接種１劑，共接種５劑；接種都是採用肌內注射。

２歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；２歲以下兒童可在大腿前外側肌注射。除非有嚴重過敏的情況，一般不用更換疫苗的品牌。如果某一針次延遲一天或數天注射，其後續針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延。

被動免疫製劑注射：在一些嚴重的 Ⅱ 級和 Ⅲ 級暴露人群中，通過在傷口周圍即刻注射抗體，中和傷口處理時殘留在傷口內部的病毒，發揮快速保護效果。

被動免疫製劑應儘早使用，最好在傷口清洗完成後立刻開始。

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注意事項

接觸感染狂犬病機會多的人員，有操作此病毒的實驗室工作人員、獸醫、養狗人員等，這些人員屬於高危人群，應該進行疫苗接種。

給貓和狗注射疫苗。3個月以上的狗，就要注射疫苗。要定期到狂犬病定點免疫點注射獸用狂犬疫苗，犬類得到了疫苗的保護，就可以大大降低犬的帶毒率和發病率，減少對人類的威脅。這是最為有效的預防手段。

被注射過獸用狂犬病疫苗的寵物貓、狗咬傷或抓傷，仍然需要注射狂犬病疫苗！因為貓、狗注射疫苗後不發病，但仍可能攜帶病毒。

被犬咬傷後接種狂犬病疫苗，原則上是越早越好。超過 24 小時注射，只要在疫苗刺激機體產生足夠的免疫力之前人沒有發病就仍然有效。由於狂犬病的潛伏期較長，對沒有及時接種疫苗的人也要與剛被咬傷者一樣儘快補種疫苗。

接種狂犬病疫苗和血清後，切忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。

被動物咬傷後，應及時通知當地衛生部門或動物管理局。如果該動物是一隻寵物，則獲取其主人的聯繫信息。

狂犬病毒也可以通過黏膜造成感染。如小孩大便後，由家狗舔肛門，雖沒有咬傷，但如果狗的唾液中含有病毒，可使小孩患狂犬病。

撲殺的瘋狗千萬不能剝皮，不能食用，或亂丟亂扔，更不能拿到市場上去賣，而是焚燒或挖坑深埋，防止其他動物刨土啃屍，擴大汙染，對其它撲殺的瘋動物，也要同樣處理。

此外，被瘋狗咬傷的家畜，也應立即撲殺，不能心存僥倖心理。

儘量不要與狗或貓有過度親暱的行為，比如接吻。

有些感染了狂犬病毒的人類，在潛伏期，唾液中含有病毒，咬人後同樣會傳染病毒。

嚙齒類，尤其小型嚙齒類動物，如：花慄鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉鼠和兔形目（包括家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發現此類動物導致人間狂犬病的證據。所以被鼠咬傷或兔咬傷，不用太過緊張。