百年來諾貝爾生理學或醫學獎共頒發110次，見證了醫學發展的方向和趨勢

本文首發於「得到APP 」《薄世寧醫學通識50講》

我喜歡用諾貝爾生理學或醫學獎項目說明問題。

首先，它權威。其次，它代表了醫學研究的風向標。

在我看來，雖然諾貝爾生理學或醫學獎一直是為別人的研究頒獎的，但是它本身也是一座醫學的豐碑。

從1901年第一次頒獎到2019年，諾貝爾生理學或醫學獎一共頒發110次，中間因為戰爭暫停過9次。

我們可以通過百年的獲獎項目，梳理一下醫學的發展方向和趨勢。

自然科學都在為生命服務

先從一個人說起，他叫桑卡，是一名美國遺傳學科學家。

人體有一種「基因修復機制」，也就是人體基因會突變，為了自我保護，人體就會自動修復突變。這個機制在研究衰老、癌症和遺傳病方面都有巨大的價值。

桑卡就是發現這個機制的關鍵人物之一。

有這麼突出的貢獻，所有人都覺得他肯定能得諾貝爾生理學或醫學獎。

2015年10月5日，諾貝爾生理學或醫學獎隆重公布，把獎頒發給中國科學家屠呦呦，以及另外兩名外國的科學家，表彰他們在寄生蟲治療領域做出的貢獻。根本沒提名桑卡。

兩天後，也就是10月7日凌晨5點，桑卡的妻子接到一個電話，然後對桑卡說，這個電話非常重要，要他親自接。

接到這個電話，桑卡說話都變得語無倫次了。原來是諾貝爾化學獎委員會打來的電話：「桑卡教授，祝賀你，得了今年的諾貝爾化學獎。」

為什麼要講這個故事呢？

所有人都認為，DNA修復肯定是醫學，怎麼得了化學獎呢？是不是發錯了？

沒有發錯。在我看來，桑卡同時也獲得了醫學獎。

因為發展到今天，這些頂級研究已經很難完全區分到底算化學、物理，還是醫學了。

最開始為了研究的效率，人為地把自然科學分成了不同學科。研究到最後才發現，大家都是在為生命服務。

不論是什麼學科，只要是真的技術、科學的理論，都被醫學借鑑了。100多年來，有近一半的醫學獎都涉及到多個學科。

比如，2018年的物理獎頒給了雷射鑷子和雷射刀。

乍一看屬於物理領域，但其實，雷射鑷子就是用雷射「捏住」病毒、細菌、細胞、分子、原子這樣的小東西，而且不損傷它們。這個技術給醫學研究甚至治療，打開了無限的空間。

雷射鑷子（紅）「捏住」原子示意圖

雷射刀就是通過改變雷射的脈衝和強度，讓雷射變成刀。

這個技術已經被醫學廣泛利用，每年有無數次的眼科手術是由最鋒利的雷射刀完成的，不僅精細，而且創傷小。

物理技術也是為醫學所用，難道不能得醫學獎嗎？

再比如，2018年的化學獎頒給利用生物遺傳變異和選擇的原理，讓微生物製造對人體有益的蛋白質的技術。它的成果用在哪裡呢？

還是在醫學上。

你可能知道牛皮癬、類風溼關節炎，還有其他自身免疫病，這些病非常難治。現在，有一種抗體藥物可以治療這種病，藥的治療原理就是這個獲獎的化學技術。這個技術給無數在痛苦中掙扎的患者，帶來了福音。

這到底該算化學，還是醫學呢？

很多化學家抱怨，得諾貝爾化學獎的研究都是跟醫學相關的，乾脆把化學和醫學合併算了。

雖然這是句玩笑話，但是毫無疑問，再好的研究必須解決人類的實際問題。

這就是醫學發展的第一大特點：醫學借鑑了所有科學的精華，所有自然科學的進步，都終將為醫學所用。

基礎研究推動臨床技術

我統計了100多年來的醫學獎，又發現了另一個特點。

也就是大部分獲獎項目都是基礎研究，很少有臨床項目獲獎。只有在早期，有些臨床項目還能獲獎，但是越到後來越難。

雖然諾獎委員會承諾，以後會增加臨床項目的獲獎比例，但是我認為不太可能。

這就是醫學發展的第二個特點：以病因和機制研究為主的基礎醫學，始終是醫學研究的熱點。

具體到諾貝爾獎項，能夠獲獎的臨床項目鳳毛麟角，獲獎項目大多數都是基礎研究。

講到這裡你可能會有疑問：臨床技術是能直接用在病人身上的，是直接讓病人獲益的，為什麼不多給這些項目發獎呢？

這麼理解就想簡單了。

基礎研究是人類智慧不斷累積和迭代的結果。只要研究透徹，必將帶來臨床技術的飛躍。

臨床項目只是對基礎研究的運用，沒有一個臨床項目會永垂不朽。甚至，臨床獎項還有可能發錯。

比如，1949年的諾貝爾生理學或醫學獎，頒給了用腦葉白質切除術治療重度精神病的項目。後來發現它的副作用太大，病人太痛苦，療效也不好，這個獎發錯了。

但是，只要基礎研究越來越深入，對生命的認識就會越來越透徹，醫學的地基就會打得越來越牢，醫學這座大廈也就能越建越高。

比如，1946年的獲獎項目是，發現用X射線輻射的方法，能夠讓細胞突變、死亡，這就是基礎研究。在它的基礎上，發展出了癌症的放射性治療，簡稱放療。放療就是一項治療腫瘤的臨床項目。

再比如，1971年的獲獎項目是，發現激素的作用原理，這也是基礎研究。在它的基礎上不斷深入發展，才有了今天乳腺癌的內分泌治療、更年期雌激素補充、前列腺癌的激素治療等等這些臨床項目。

還有2008年的獲獎項目是，愛滋病病毒的發現，這也是基礎研究。找到了病毒，人類才有了後來的逆轉錄酶抑制劑（NRTI），以及高效抗逆轉錄病毒治療的方法。今天的愛滋病病人在強效的抗病毒藥物作用下，預期壽命已經接近正常人了。

這就是醫學發展的第二大特點：基礎研究始終是醫學研究的熱點。

越微觀，越治本

縱觀100年的諾貝爾獎獲獎項目，我認為1962年是個時間節點。

在這一年，諾貝爾生理學或醫學獎頒發給了發現DNA雙螺旋結構的科學家。雖然，當時獲獎人之一詹姆斯·沃森後來因為發表種族歧視言論，受到了嚴厲批判，但他的獲獎研究還是很靠譜的。

DNA結構的發現，給醫學研究從宏觀到微觀帶來了可能。

近20年，75%的諾貝爾生理學或醫學獎，頒給了基因和分子層面的微觀研究。

比如，人體生物鐘的分子機制，證實只有順應生物節律，別熬夜，才能保持健康的體魄。

再比如，染色體和端粒的研究，證實人類的壽命極限是「寫」在染色體上的。

所有這些微觀的研究，都為宏觀的認知生命和疾病帶來了基礎。

講到這裡，我和你分享一個令人激動的病例。

急性淋巴細胞性白血病是兒童白血病的一種常見類型。在以前，治療主要靠化療。

儘管化療很痛苦，但是仍然有15%-20%的病例效果不好，會復發。

美國女孩兒艾米麗·懷特海德，就是這樣一個反覆化療失敗的例子。到了疾病後期，她已經走投無路了。

這個時候，一種叫做CAR-T的免疫療法出現了。

CAR-T的原理就是把病人殺腫瘤的T細胞抽出來，在體外進行修飾，加上一個專門尋找癌細胞的「GPS」，然後，把這些加了「導航」的細胞擴增，再回輸到艾米麗體內，讓它們攻擊癌症細胞。

生命垂危的艾米麗，在賓夕法尼亞大學醫院接受了試驗性CAR-T治療。這是全球第一例接受試驗性CAR-T療法的兒童患者。

治療一周後，艾米麗從昏迷中醒來。奇蹟出現了，她的白血病細胞消失了，至今沒有復發。

艾米麗接受CAR-T治療前、治療後1年、2年、3年、4年的照片

為什麼要講這個病例呢？

CAR-T治療是由一系列微觀研究促成的。包括癌症基因的研究、免疫細胞的研究、細胞表面受體的研究，以及免疫細胞如何識別癌細胞，這些都是微觀研究。

在今天，宏觀的可以救命的CAR-T治療，正是百年來無數微觀研究的成果。

文 | 薄世寧 北京大學第三醫院重症監護科副主任醫師