朱小嵐，吳遜，李泉
重慶市長壽區人民醫院
目前，我國抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情已取得階段性的勝利，但部分患者出院後，複查核酸檢測結果又呈陽性。該研究報導了1例新型冠狀病毒肺炎患者按規定的出院標準治癒後出院，在隔離期兩次核酸檢測復陽，其診治過程和實驗室檢查結果可為臨床提供一定借鑑。
近期，經過全國人民的共同努力，抗擊新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情取得了階段性的成果。但是，部分COVID-19患者經住院治癒後在隔離期間，其核酸檢驗結果反覆陽性。本例報導的COVID-19患者，按《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中規定的出院標準治癒後出院後，又在隔離期核酸檢測反覆兩次陽性。對此患者的淋巴細胞亞群及抗體檢測的分析，可能與患者存在免疫功能缺陷，特別是細胞免疫功能未完全建立有關。現將診治過程報導如下。
資料與方法
1.一般資料
患者，女，50歲，因「咳喘3 d，伴發熱1 d」於2020年1月18日門診以「流行性感冒？肺炎」收入院。3 d前無明顯誘因出現咳嗽不適，咳少許白色黏液痰，稍活動後感喘累。1月15日在當地鎮醫院就診，具體診斷不詳，給予治療後感喘累及咳嗽症狀有所減輕。17日，患者在上訴症狀基礎上出現發熱，最高體溫39.5 ℃，伴畏寒、咳嗽、咳少許黏液痰、氣促。流行病學史：患者近期（約30 d前）在武漢暫住8 d，於2019年12月30-31日於武漢華南海鮮市場撿蝦螺工作2 d。胸部CT：雙肺紋理增粗模糊並散在斑片狀模糊影。1月19日，患者新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測陽性，隨後於1月29日轉入定點醫院進一步治療。
2.診療過程
2月10日及12日複查SARS-CoV-2轉陰性，於2月12日出院。患者首次發病潛伏期約15 d，總病程長約28 d。隨後出院隔離觀察11 d後，2月23日SARS-CoV-2核酸檢測陽性，以「發現新型冠狀病毒核酸陽性1月餘，復檢陽性1 d」於2月24日再次入院。入院時體溫37.4 ℃，自感咽幹、稍胸悶，其餘無明顯症狀。胸部CT：原雙肺感染明顯吸收減少，現雙肺仍散在淺淡斑片狀模糊影。臨床使用胸腺五肽加中藥抗病毒治療。3月10日，患者體溫正常，已無不適症狀，共進行3次鼻咽拭子檢查SARS-CoV-2核酸均為陰性後再次出院，此次病程長約17 d。出院隔離9 d後，3月19日再次核酸檢測陽性入院，臨床仍使用胸腺五肽加中藥抗病毒治療；3月24日再次進行鼻拭子、咽拭子、肛門拭子，尿液、糞便標本的核酸檢測均為陰性，考慮出院繼續定點隔離觀察。
實驗室檢驗結果
2.1 COVID-19患者白細胞及淋巴細胞總數及百分比動態變化 結果顯示，白細胞(WBC)計數及淋巴細胞絕對值(L)在治癒出院後改變較小，維持在正常水平；但淋巴細胞百分比(LE%)呈總體上升趨勢。見表1。
表1 不同檢測日期的
WBC計數、LE%和L的變化情況
2.2 COVID-19患者IgM、IgG水平變化情況 IgM、IgG水平在治癒出院後最高，隨後開始下降，且維持在較高水平；但IgG水平從2月28日後無明顯改變。見表2。
表2 COVID-19患者IgM、IgG水平
在不同時間的檢測情況（AU/mL）
2.3 COVID-19患者淋巴細胞亞群水平變化情況 COVID-19患者淋巴細胞流式細胞亞群檢測結果動態變化見表2，患者在2月25日表現出自然殺傷細胞（NK細胞）及CD4+、CD8+T淋巴細胞計數降低，但在2月25日後患者NK細胞水平逐漸恢復正常，CD4+、CD8+淋巴細胞也逐漸恢復正常。但在3月23日CD4+、CD8+淋巴細胞出現減少現象。見表3。
表3 COVID-19患者淋巴細胞亞群
在不同時間檢測結果變化情況
討論
淋巴細胞是人體的重要免疫細胞，可分為T淋巴細胞、B淋巴細胞和NK細胞，淋巴細胞在適應性免疫中起關鍵性作用，使免疫系統具備識別和記憶抗原的能力，從而清除入侵機體的病毒。
患者首次發病期間，外周血淋巴細胞一直處於較低水平，因 SARS-CoV-2可侵襲患者的淋巴結和脾等免疫器官，不斷增殖，從而感染更多的淋巴細胞和單核細胞，致其死亡。有研究表明，在新型冠狀病毒肺炎急性期CD3+、CD4+T淋巴細胞水平降低，重型、危重型患者尤為明顯，說明T淋巴細胞的免疫功能受到了抑制[3]；而CD8+T淋巴細胞分為抑制性T細胞(Ts)和細胞毒性T細胞（CTL），CD8+T淋巴細胞的輕度下降表明患者機體免疫力被激活。在以往研究中發現，嚴重急性呼吸道症候群（SARS）患者外周血T淋巴細胞亞群計數中，CD4+、CD8+T淋巴細胞水平均明顯降低[4]，CD4+T淋巴細胞水平降低最為明顯，反映出機體的免疫功能明顯被抑制，這可能是病毒的直接作用。B淋巴細胞調節T淋巴細胞亞群及樹突狀細胞功能，並可以激活T細胞，NK細胞在抗病毒感染免疫的早期具有重要的作用。該例患者早期淋巴細胞亞群計數降低不能及時參與免疫應答清除體內的病毒，患者病情發展急速，臨床表現症狀較典型。
病毒感染人體後，免疫系統約在5~7 d會產生 IgM抗體，而IgG抗體可在10~15 d產生[5]。患者在首次復陽時，並無臨床症狀，胸部CT提示肺部感染明顯吸收減少，血常規、肝腎功能正常，此時機體已獲得體液免疫，SARS-CoV-2 IgM水平為124.37 AU/mL，IgG水平為289.19 AU/mL，抗體水平較高。而患者在發病約42 d後IgM仍處在較高水平，考慮可能是患者感染後處於恢復期；其IgG水平變化較小，表明沒有再次感染，可能是體內病毒尚未完全清除所致。而同時期的淋巴細胞各項指標也基本恢復正常，這可能是由於SARS-CoV-2感染後，經過治療自身免疫功能逐漸恢復，產生大量NK細胞殺傷病毒，保護機體各器官免受損傷，所以未表現出臨床症狀。
最近有研究發現，將COVID-19恢復期陰性組患者和COVID-19患者治癒後隔離期間核酸復陽者外周血異形淋巴細胞進行對比分析，發現陰性組外周血在鏡下可見大量花瓣樣、蝴蝶樣或不規則樣變的異形淋巴細胞，而「復陽」組幾乎不可見此類細胞[6]。該研究表明這類細胞可能為CTL，CTL為細胞免疫效應細胞，具有識別特異性抗原的能力，能特異性識別MHC1結合的抗原肽，經抗原致敏後，可特異性殺傷帶致敏抗原的靶細胞，並且在實際病例觀察中，發現COVID-19患者核酸轉陰時間與變異淋巴細胞出現的時間和數量有關，可能是由於感染SARS-CoV-2後導致細胞免疫缺陷或應答障礙從而導致免疫應答降低，此類細胞產生減少，有可能是患者「復陽」的原因之一。具體病因和機制還需要收集更多的臨床病例進行驗證以及前瞻性研究。
綜上所述，患者感染SARS-CoV-2後，其T淋巴細胞參與了SARS-CoV-2的清除。當患者T淋巴細胞不能保持較高水平時，可能是其核酸檢測「復陽」的主要原因。動態觀察各項檢驗數據，特別是對COVID-19患者T淋巴細胞的動態觀察，對疾病的治療、病情及預後評估具有重要的臨床意義。
參考文獻：略。
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[1]朱小嵐,吳遜,李泉.1例 COVID-19患者治癒出院後反覆核酸陽性病例的分析[J/OL].檢驗醫學與臨床:1-7[2020-04-18]. http: //kns. cnki. net/ kcms/ detail/ 50.1167. R.20200414.1338.002.html.