參保人數796萬人，參保率超98.6%；追回醫保基金和違約金超過2億元；醫用耗材談判節約採購資金13.35億元；跨省異地就醫直接結算人次接近長三角城市群結算總量的四分之一；採購和調配防疫物資200.03萬件……在1月16日南京市醫療保障局成立兩周年之際，該局公布了一連串亮眼數據。數據的背後，是一系列民生新政和民生實事帶來的滿滿獲得感。
廣覆蓋
全市醫保參保率超98.6%
江寧區橫溪街道58歲的施女士是一名尿毒症患者，長期接受血液透析。此前多年，她的醫療費用通過新農合報銷一部分，每個月自己承擔超過2000元。2019年開始，受益於新農合與城鎮居民醫保合併，施女士每月只要承擔200多元。
南京市醫保局相關負責人介紹，南京在全省率先全面實現基本醫療保險和生育保險市級統籌，達成基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統建設「六統一」目標，打破城鎮與農村的戶籍限制，統籌城鄉醫保制度差異，醫療保障範圍逐步擴大。
開展生育保險和職工基本醫療保險合併實施工作。在確保生育保險待遇不變、制度可持續的基礎上，統一參保登記，擴大職工醫保和生育保險參保人數；統一基金徵繳和管理，提升基金共濟能力。截至去年底，全市基本醫保參保人數796萬人，比上年淨增26.5萬人，參保率超98.6%。
助抗疫
採購和調配物資200.03萬件
新冠肺炎疫情發生後，醫保部門堅持人民至上、生命至上，第一時間明確新冠肺炎確診和疑似參保患者實施「先救治，後結算」政策，全面免除確診和疑似患者費用負擔，確保患者不因費用影響救治。
出臺《南京市醫療保障局支持抗疫定點醫療機構的十項措施》，給予醫保考核、醫保結算等10項政策支持，連續2次為47家開設發熱門診的定點醫療機構提前結算14.13億元，確保定點醫療機構不因醫保總額預算管理規定影響救治。將部分「網際網路+」醫療服務納入醫保報銷範圍，臨時取消轉診手續，降低因人員流動帶來的感染風險。
階段性將職工醫保單位繳費率由9%下調至4.5%，累計為企業減免費用34.56億元。階段性將醫用耗材（藥品）集中結算周期延長至3個月，按帶量採購的醫用耗材（藥品）總費用的30%，提前撥付給帶量採購的定點醫療機構，減輕企業貨款結算壓力。
為保障前方物資及時供應，南京市疫情防控指揮部突破原有機制體制，由醫保部門利用陽光採購平臺直接採購醫用防疫緊缺物資。去年2月20日，國內首個「防疫物資採購調配大廳」正式上線。「大廳」運用大數據、人工智慧、雲計算等數位技術，接受各大醫院主動申報，對採購量較大的緊缺物資進行公開交易，先後採購和調配物資200.03萬件，有效緩解醫療機構防疫物資緊缺狀況。國家醫保局在《每日防疫動態》中5次刊載南京防疫創新。
兜底線
4.44萬低收入人口納入醫療救助
因病致貧、返貧是高水平全面建成小康社會必須邁過的「一道坎」。兩年來，南京市醫保局全面落實醫保領域精準扶貧任務，不落下一個貧困家庭，不丟下一個貧困群眾。根據國家、省市關於長江流域禁捕退捕工作指示精神，將全市退捕漁民1137人納入城鎮職工醫保，1538人納入城鄉居民醫保，解除退捕漁民看病就醫後顧之憂。
在原9類困難人員基礎上，將4.44萬建檔立卡低收入人口納入醫療救助範圍。困難人員個人參保繳費部分予以100%補助，住院享受先診療後付費，個人自付醫療費用按90%給予救助，不設支付上限；大病保險起付標準減半執行，各費用段報銷比例比普通人員高5個百分點，有效降低困難群體醫療費用負擔。目前已累計救助13.83萬人，救助總資金2.87億元，推行基本醫療保險先行支付政策，確保參保人員得到及時救治。
提待遇
職工醫保、居民醫保政策內報銷比例為85%和70%
建立城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥專項保障機制，「兩病」患者最高支付限額由300元提至800元。建立門診專項藥品保障政策，職工醫保、居民醫保基金支付限額分別達到75%、65%。提高大病保險比例至60%以上，減輕參保人常見病、大病醫療費用負擔。截至去年底，全市職工醫保、居民醫保政策範圍內報銷比例達85%、70%。
在全省率先出臺《南京市基本醫療保險支持中醫藥傳承創新發展實施辦法》，調整中醫類醫療服務項目價格，支持中醫藥事業發展。
實現與上海市、浙江省和安徽省異地就醫門診直接結算互聯互通，推行「一單制」刷卡結算。截至去年11月底，南京市跨省直接結算54.14萬人次，接近長三角城市群結算總量的四分之一。
在溧水開展醫療救助零星報銷不見面審批試點工作，最大限度讓群眾少跑腿、讓數據多跑路。
降負擔
藥品耗材集採節約13.35億元
開展高值醫用耗材治理，減輕人民群眾醫療負擔，是中央深改委第八次會議確定的「十件大事」之一。在中央深改委通過《關於治理高值醫用耗材的改革方案》的第二天，南京市醫療保障局就打響了組建後高值醫用耗材治理的「第一槍」，17個產品的平均降幅高達兩位數，單個產品最高降幅近50%。
此後，南京與淮安、泰州三市醫療保障局籤訂協議，成立醫用耗材集中採購地區聯盟，通過「組團」集中採購，控制醫療費用不合理增長，節省醫療保障基金，看好百姓的「錢袋子」……
兩年來，南京市實現了多個「率先」：率先開展高值耗材價格談判，率先開展普通耗材帶量採購，率先組建醫用耗材地區聯盟，率先探索與單個企業開展全產品整體談判……先後開展11次醫用耗材價格談判，落實國家組織三批次藥品集中帶量採購試點擴圍，累計節約資金13.35億元。
南京市還在國內率先發布城市醫用耗材價格監測指數，以2019年一季度為基準，目前已降至 90.4，為招採談判、價格調整、醫保支付等工作提供數據支撐。
強監管
追回醫保基金超2億元
醫保基金是老百姓的「救命錢」，加強基金監管是醫保工作的生命線。2019年，是南京醫保基金監管年，市醫保局始終把加強醫保基金監管作為首要政治任務，堅持堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾，累計追回違規金額超2億元。
出臺《南京市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，明確了欺詐騙取醫療保障基金的20種具體行為，包括掛名住院，為參保人員提供虛假發票，串換藥品、耗材、診療項目等騙取醫保基金支出，將本人醫保卡轉借他人或持他人醫保卡冒名就醫……
連續兩年組織開展打擊欺詐騙保專項治理行動，逐一排查轄區內定點醫藥機構違法違規行為，對全市所有定點醫藥機構現場檢查覆蓋率達到100%。出臺定點醫藥機構失信行為懲戒實施細則，紮實推進誠信體系建設。
為堵住監管漏洞，南京不斷加大智能監控力度，將醫保結算交易系統數據導入監控系統，運用22條監控規則，初步實現對門診、住院、藥店購藥等醫療費用的監控。
2021年是「十四五」開局之年。站在新的起點上，南京醫保人將錨定爭先進位目標，不斷完善待遇保障政策體系，保持醫保基金監管高壓態勢，深入推進藥品（醫用耗材）治理工作，提升醫保信息化水平和經辦服務能力，為推動醫療保障工作高質量發展定向領航。