患者男,73歲。二度Ⅱ型房室傳導阻滯,交界性逸搏及逸搏心律。
2.1 二維心電散點圖特徵
2.1.1 時間散點圖特徵
如圖4A所示,部分時段高、低分層,高層(N.N層)基本貫穿全程,低層(NN層)時斷時續;高、低層同步起伏,大致有倍數關係(N.N≈2NN),符合二度Ⅱ型房室傳導阻滯的特點。仔細觀察發現紅色箭頭指示處高、低層明顯失去倍數關係(掃描文題右側OSID碼,可查閱彩圖),高層基本變平,低層顯著起伏,逆行技術顯示高層延續為交界性逸搏周期層(NJ、JJ層),低層延續為逸搏奪獲層(JN層),表明低位起搏點的頻率周期與連續2 ∶1阻滯的頻率周期接近,二者發生低水平競爭,並造成一過性房室脫節。
2.1.2 Lorenz散點圖特徵
如圖4B所示,竇律點集(NNN)縱行分布於等速線近端(範圍較小),連續2 ∶1阻滯點集(N.N.N)分布於等速線遠端(範圍較大),短長周期區的阻滯前點集(NN.N)基本沿y=2x線分布,長短周期區的阻滯後點集(N.NN)基本沿y=0.5x線分布,提示N.N≈2NN,總體上看阻滯前、後點集對稱於等速線,此為二度Ⅱ型房室傳導阻滯的Lorenz散點圖特徵。仔細觀察可見NN.N點集中有部分散點水平向右走,N.NN點集中有部分散點垂直向上走,表明部分時段有相對固定的逸搏長周期(NJ、JJ),逆行技術顯示為交界性逸搏(J),水平走向的為NNJ、JNJ點集,垂直走向的是NJN、JJN點集。由於交界性逸搏心律與2 ∶1阻滯的竇性心律發生等頻性競爭,故理論上N.N.N中重疊有NJJ、JJJ點集,NNN點集中重疊有JNN點集。紅色箭頭指示逸搏相關點集的臨界連通圖:NNN→NNJ→NJJ→(JJJ)→JJN→JNN→NNN(逸搏心律競爭事件)、NJN→JNJ→NJN(逸搏奪獲二聯律事件)等,臨界向量平移至差值散點圖中就是相應的差值散點圖。
2.1.3 差值散點圖特徵
如圖4C所示,連續等周期(NNNN、N.N.N.N)中居原點;有1個長周期的NNN.N、NN.NN、N.NNN特徵點集分別分布於y軸正側、Ⅳ象限角平分線、x軸負側;有2個長周期的NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN特徵點集分別分布於x軸正側、Ⅱ象限角平分線、y軸負側。各特徵點集基本沿坐標軸及Ⅱ、Ⅳ象限角平分線延伸,表明長短周期之間有倍數關係,是二度Ⅱ型房室傳導阻滯的特點。紅色箭頭(來源於Lorenz散點圖中的臨界連通向量環)指示逸搏相關的特徵點集,其基本重疊在阻滯點集中。仔細觀察發現y軸正側的JNNJ點集向左下延伸,x軸負側的NJNN點集向右下延伸,Ⅳ象限角平分線的NNJN向左上移位,表明JN<NN。三者總體上形成「三輪風車」樣結構,是逸搏雙奪獲的標誌。
2.2 三維Lorenz散點圖特徵
2.2.1 xOy面
如圖5A所示,形態同二維Lorenz散點圖,特徵不再贅述。「後加心搏法」面臨「J」「N」「.N」3種選擇,為了標註方便,後加「*」代表各種可能性。從實用角度出發,背後的點集既然看不見,就不必急於命名,如果旋轉後有新點集出現再進一步分析。隱藏正常心搏點集(N居第2位的四搏三期點)時,可見交界性逸搏點集(J居第2位的四搏三期點)有部分重疊在N.N.N.N、N.NNN中(圖6A),表明NJ≈N.N。
2.2.2 yOz面
如圖5B所示,形態同xOy面,名稱有所變動。「前加心搏法」面臨「J」「N」「N.」的選擇,前加「*」代表各種可能性。單獨顯示交界性逸搏點集(圖6B)表現為四分布:等速線近端的*JNN重疊在NNNN中、遠端的*JJJ重疊在N.N.N.N中、長短周期區的*JJN垂直分布、短長周期區*JNJ水平分布。這提示JJ≈N.N,交界性逸搏心律與2 ∶1竇性心律發生等頻性競爭。
2.2.3 zOx面
如圖5C所示,此面是RR間期的分類統計圖,仍然表現出對稱特徵。阻滯相關特徵點集同上例:等速線近端是NNNN、NN.NN點集,遠端為N.NN.N、N.N.N.N點集,等速線左上是NNN.N、NN.N.N點集;主軸斜約為2,右下為N.NNN、N.N.NN點集,主軸斜y=x線約為0.5。逸搏相關的特徵點集部分重疊在阻滯點集中,只顯露有水平走向的NNJJ、NNNJ,垂直走向的JJNN、NJNN等(NJ=JJ,表明逸搏心律伴節律重整)。單獨顯示交界性逸搏點集(圖6C),可見N.N.N.N點集重疊有NJJJ、JJJJ、NJJJ、JJNJ點集,N.NNN中重疊有NJNN、JJNN點集,仍有NJ≈N.N。
2.2.4 xyz面
如圖5D所示,連續等周期(NNNN,N.N.N.N)中居原點,只有1個長周期的N.NNN、NN.NN、NNN.N點集分別分布於x、y、z軸正側;有2個長周期的NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN點集分別分布於x、y、z軸負側。單獨顯示交界性逸搏點集(圖6D),發現重疊在N.NNN點集(x軸正側)中的NJNN、JJNN伸向xO-z區,表明x>y>z,即JJ>JN>NN,提示竇性心律頻率稍增快,重新奪獲心室。
2.3 動態心電圖診斷
動態心電圖(圖7)顯示基礎心律為竇性心律合併二度Ⅱ型房室傳導阻滯、2 ∶1房室傳導阻滯,交界性逸搏心律伴不完全性房室脫節(心率35~88次/min,平均46 次/min,分析心搏總數66 465個);偶發室性早搏(4個);ST-T改變,提示心肌缺血;心率變異性增大(SDNN 280,SDANN 254,SDNN Index 94,rMSSD 158,三角指數36.2)。
2.4 點評
低度二度Ⅱ型房室傳導阻滯的長、短周期之間大致呈倍數關係,散點圖規律性極強。時間散點圖高、低分層且有倍數關係,失去倍數關係的時段便是逸搏奪獲節律。Lorenz散點圖中阻滯前、後點集分別沿y=2x、y=0.5x線分布,總體上對稱於等速線;三維Lorenz散點圖xyz面像規則的「六瓣花」,「花蕊」是原點的連續等周期(NNNN、N.N.N.N),沿坐標軸正側分布的「花瓣」只有1個長周期,沿坐標軸負側分布的「花瓣」有2個長周期(所謂「三值相等居正中,兩值相等守邊疆」)。本例交界性逸搏心律與2 ∶1竇性心律頻率接近,發生一過性房室脫節,是競爭性心律失常引起的房室分離,不應理解為一過性三度房室傳導阻滯。至此可以理解為何三度房室傳導阻滯的診斷標準中要求房率大於室率,且RR>2PP。這就是為了排除幹擾因素,但真正的三度房室傳導阻滯也不一定非要滿足這條。另外,本例顯示心率變異性明顯增大,實際上Lorenz散點圖中NNNN點集又短又窄,提示竇性心律的變異性並未增大(有可能減小),統計數據中包含了二度阻滯造成的RR長周期,所以本例中SDNN等統計學數據並無參考價值。散點圖對心率變異性分析的優勢是幾乎不受偽差及心律失常的影響;缺點是只適合定性分析,而統計學數據可以定量分析;二者優勢互補,可互為參照。