原創 陳醫生 心理科陳博士
文：陳發展
心理治療和心理諮詢（以下簡稱：心理治療）是一類運用心理學原理和方法，由專業人員有計劃實施的，通過促進想法、情感和行為等心理活動的改變達到治療心理問題或疾病的過程。心理治療已經被證明是一類切實有效的技術，廣泛運用於解決心理障礙和促進心理健康的臨床實踐中。
上世紀60年開始，精神病學家和心理學家就發現，心理治療並非總是讓人變好，也會讓人變差，這被稱之為「惡化效應」。此後，有關心理治療可能帶來傷害的現象逐漸受到關注。遺憾的是，有關心理治療不良反應的現象尚未得到系統化和規範化的醫學研究。
迄今為止，最大規模（n=14587）有關心理治療負性結果的研究是英國皇家學院精神科醫師學院開展的一項全國性調查，結果於2016年發表在《英國精神病學雜誌》上（Crawford，2016）。
該調查顯示，5.2%的患者報告了持續存在的心理治療不良反應，非老年人、性少數人群和非白種人的發生率高。其中，患者「不確定所接受的心理治療類型」和「治療前對治療信息了解少」是不良反應發生的危險因素。
遺憾的是，大部分有關心理治療的研究都聚焦在正性效果，很少關注不良反應，尚無可以用於臨床實踐的評估工具和體系。
但是，心理治療不良反應又時刻影響著患者和治療師，甚至給患者帶來不可逆的傷害風險。
我國尚未見報告針對心理治療不良反應的研究，很多醫生和治療師甚至認為心理治療無傷害，這可能會誤導患者對治療方案的選擇，有加重疾病的風險。
我們團隊在國內首先關注心理治療不良反應這一現象，並開展了定性和定量研究，現將有關結果報告如下。
在我們的研究中，心理治療不良反應被定義為：來訪者在心理治療和諮詢過程中體驗到的，由心理治療帶來的與預計目標不一致的非意願事件，並產生負面影響（Linden，2014）。
定性研究部分
通過對6名正在接受心理治療的來訪者的質性訪談，獲得了心理治療不良反應和相關影響因素的主題。
一. 不良反應的類型
█ 治療關係的壓力
受試者在與治療師的互動過程中會感受到壓力，這些壓力影響到對治療師的信任，從而出現治療關係緊張、治療延長或者提前結束，對問題的解決帶來不利影響。主要有以下幾種類型：
治療關係依賴：來訪者對治療師非常信任，產生依賴，以至於影響到自己做決定，治療療程延長。
受試者：我對治療師很膜拜，覺得他好厲害，現在想想可能是因為聽不懂，所以覺得很厲害。當時特別相信權威，不相信自己的感覺，他說我是什麼，我就認同了，可是自己心情特別沮喪，很抑鬱，是這樣子。
治療關係緊張：來訪者在心理治療過程中感到到治療關係不信任、不平等，以至於有壓力，甚至不知道該如何處理與治療師的關係。
受試者：我會覺得有沒有主動感，一定要變成治療師期待的樣子。我會有點怕治療師，有點緊張。
治療關係中的特殊情感：治療師在治療中專業性的理解、接納、包容、支持、欣賞、認可等，可能會讓來訪者對治療師產生一種特殊的好感，這些好感有時候也會帶來負面結局。
受試者：治療師對我的誇獎都是恰到好處，都誇到心裡去，聽的很舒服，當時非常喜歡他，感覺關係非常曖昧，然後心裡很痛苦，我又不能跟他在一起，我又不能跟他談戀愛。
治療關係破裂：治療關係對來訪者帶來的壓力以至於無法繼續維持治療，選擇提前結束，對來訪者的病情產生負面影響和痛苦感。
受試者：我和治療師在一些觀點上的衝突非常嚴重，然後就會發生對峙，最後治療關係就破裂了。
█ 出現新問題
心理治療過程中出現了與原問題不同的新問題，其中最常見的是產生不良情緒，最嚴重的是出現自殺意念，還包括不良情緒、不良行為、心身症狀、病恥感等。
受試者：我很受虐，被治療師操縱。但是這個事情結束之後，我很抑鬱。有一天晚上我在想，我要不從樓上跳下去，然後來控訴心理諮詢行業的黑暗。（自殺意念）
受試者：經過心理治療我對父親多了一些理解，關係改善了很多，但是出現了內疚和自責感，我會覺得自己很不懂事，給我爸帶來了傷害。（不良情緒）
█ 問題未解決
前來尋求解決的問題在心理治療後並沒有得到緩解和解決，甚至惡化，有1名受試者提到自殺意念的增強。
症狀遷延：來訪者的症狀未得到緩解，依然困擾來訪者。
受試者：我因為婚姻情感問題前來尋求心理幫助，但是並沒有沒有解決我的問題，我還是很壓抑。
症狀惡化：症狀不僅沒有解決，還有加重惡化的趨勢。
受試者：我的自殺意向在心理治療後依然比較強烈，甚至有加重的趨勢。
衍生傷害：未解決的症狀繼續衍生了其他新的傷害性問題。
受試者：我想解決我和某某之間的事情，但是治療師總是問我小時候的創傷，結果，我現在的問題未解決，創傷的問題也沒有解決，反而給我帶來一些新的傷害。
█ 治療情境以外的壓力
接受心理治療後，由於自身心理狀態的變化或者治療師的某些分析和建議，可能導致來訪者在心理治療以外的關係和情境中產生壓力，出現與治療目標不一致的非意願事件，並有負面影響。這些不良反應主要包括家庭關係緊張、社會功能受損等，例如夫妻關係變的更糟糕，工作效率下降，甚至丟了工作。
受試者：治療師對我媽媽的分析，讓我和媽媽之間的關係變的緊張起來。
受試者：我在治療師的鼓勵之下辭職了去學習，可是後來快學不下去了，就胡亂找一個工資是我之前一半的一個工作。
以上詳細內容可參見：馮強，趙旭東，劉亮，王豔波，陳發展.心理治療和諮詢中來訪者不良反應體驗的定性研究.中國心理衛生雜誌，2020，34（11）。
二. 不良反應相關影響因素
█ 治療師因素
由於治療師的專業能力和個人特質等因素，導致來訪者在心理治療中出現與治療目標不一致的非意願事件，並產生負面影響。
診斷和評估能力不足：治療師的因專業能力受限，沒能準確及時地識別出來訪者目前存在問題，從而可能延誤問題的解決，對達成治療目標帶來不利影響。
受試者：我在接受心理諮詢師，治療師沒有識別出我的精神障礙，病情受到延誤，應該算誤診吧。
解決問題能力不足：治療師雖然識別出問題，但是專業能力無法勝任解決問題，也沒有及時轉介，延誤治療，甚至加重病情。
受試者：我有一段時間有比較強的自殺意向，其實本質上說不定與他（治療師）的處理方式也是有關係的。
不夠中立：治療師沒有遵循中立原則，對來訪者理解和支持不夠，讓來訪者感受到壓力，對達成治療目標不利。
受試者：好幾個治療師傳遞的信息都是不希望我離婚，有一個治療師還告訴我如何做一個更好的妻子，讓我燉湯啊什麼的，去挽回我的前夫。
治療技術運用不當：治療師在治療中使用的技術不恰當，導致治療和諮詢中出現對治療目標不利的非意願事件。
受試者：我的治療師總是問我有關童年的經歷，讓我覺得治療師感興趣的是我的童年或者小時候的事情，但是我的重點是現實。（過快或過早探索童年經歷對來訪者造成壓力）
治療師的個人特質：治療師自身具有的特質，例如語氣、表情、外貌、穿著等有時候也會給來訪者帶來新的壓力或產生特殊情感，不利於治療進程。
受試者：他（治療師）的個人魅力，或者說是他的個人的氣場，對我來講也很重要。我覺得他是負分。
█ 治療設置因素
心理治療具有專業特殊性，需要有專業的設置，不僅包括特定的場所和按時間段的收費和預約，還包括需要遵守的保密原則、多重關係等倫理設置。治療設置的特殊性，尤其是不專業的設置，會給來訪者帶來不良反應。
治療費用：心理治療的費用有時候對來訪者和家庭是較大的壓力和負擔，可能對來訪者帶來負面影響。例如，價格過高或過低，一次收取多次費用等。
治療場所：心理治療和諮詢的場所也是一個重要的影響因素，如果選擇了不專業的治療場所，或者場所本身的特點也可能給來訪者帶來不利影響。某個受試者的諮詢是在餐廳的大堂進行的，讓受試者覺得很受傷害。
保密設置：治療師在來訪者面前談論與其他來訪者的關係，破壞了保密原則。
關係剝奪：治療師在心理治療過程中，利用治療關係的特殊性，誘導來訪者增加或減少某種行為，以便為自己謀利，損害了來訪者的利益，形成剝奪性關係。例如，部分受試者提到治療師誘導他們購買某個課程或參加某團體。
多重關係：在治療關係之外建立其他關係，導致界限不清晰，會對治療帶來不利影響。例如，部分受試者經常與治療師私下聯繫，當治療師不回復的時候，會感到很難過。
█ 治療技術因素
心理治療理論和技術在臨床實踐過程中，隨著對治療問題的探索和幹預，可能給來訪者帶來壓力和負面情緒等不良反應。
揭示問題：一位來訪者描述到，治療師曾經的一個評價「你好像無法和別人建立長期關係」讓自己非常有壓力，甚至不認同，但是經過一段時間治療後，發現這個分析對她還是有效果的。
支持性技術：心理治療中的認同、接納、理解、鼓勵等支持性技術的運用，有時候也會帶來與治療目標不一致的結局。例如，一位受試者因為治療師恰到好處的理解和鼓勵，讓她喜歡上了治療師。
創傷修復技術：對創傷或者過往不愉快經歷的回憶和幹預，有時候會帶來負面體驗，甚至軀體症狀。
受試者：那次討論完創傷後，我就生病，覺得很累，然後就病了三天，恢復之後就覺得那件事情（創傷事件）對我的影響沒有那麼大了。在討論後的幾天內，我會經常想起我的創傷，開始哭，但那是一個比較溫暖的體驗。
█ 來訪者因素
人格特質：來訪者自身的人格特質，會影響到治療關係和效果，有時候會帶來不利影響。例如，一位受試者特別容易相信別人，容易產生依賴性關係。
心理狀態：來訪者的某些特殊心理狀態會對治療進程產生不利影響，導致不良反應。例如，受試者的心理狀態不穩定，人際關係比較敏感，對治療師的一言一行都會感到壓力。
家庭壓力：家庭關係對來訪者帶來壓力，對治療效果產生不利影響。
受試者：我覺得自己經過治療有變化，但是我的媽媽對我的變化不滿意，覺得我被治療師控制了。
社會壓力：治療關係以外的其他社會關係（不包括家庭關係）互動，會通過來訪者作用於治療關係，帶來與治療目標不一致的非意願事件。
受試者：我在治療師的建議下去醫院就診，但是醫生的態度很不好，我就對治療師有意見，感覺他的轉介不負責任。
該部分的詳細內容可參見：馮強、趙旭東、劉亮、王豔波、陳發展.基於來訪者視角的心理治療和諮詢過程中不良反應影響因素的質性研究.國際精神病學雜誌，2020，47（4）。
定量研究部分
我們同時對370名正在接受心理治療的來訪者進行了不良反應調查，結果如下：
█ 心理治療不良反應的分布
不良反應的發生率為31.1%。其中，最常見的不良反應是「不良情緒」，具體分布如下：
（1）不良情緒（24.6%）
（2）不良行為（11.2%）
（3）軀體不適（10.8%）
（4）家庭關係緊張（9.7%）
（5）人際關係緊張（8.9%）
（6）症狀加重（8.6%）
（7）社會功能下降（8.1%）
█ 哪些因素會影響心理治療不良反應的發生呢？
我們使用機器學習法對所有特徵進行了分析，影響因素前8位的如下：（括號內為卡方值，值越大，對結果的影響越大）
（1）治療師的心理狀態（13.16）
（2）治療的理論流派（9.71）
（3）治療的療效（6.45）
（4）來訪者的心理狀態（6.03）
（5）治療師的技術運用（6.00）
（6）來訪者的年齡（4.75）
（7）將來的求助意願（4.23）
（8）治療場所（3.91）
在來訪者的體驗中，對不良反應的最具預測作用的因素是治療師的心理狀態，這提示我們，治療師需要不斷完善自我的成熟度，保持穩定良好的心理狀態。
█ 治療的理論流派對不良反應的預測作用也很顯著
進一步的分析顯示：接受精神動力或精神分析、認知行為和人本主義治療的來訪者報告存在不良反應的比例顯著高於不存在不良發應的比例。
而選擇家庭治療、敘事治療和其他治療的來訪者，報告的不存在不良反應的比例顯著高於存在不良反應的比例。
不良反應發生的特徵圖如下：
圖（2）1-6分別是：精神動力或精神分析治療、認知行為治療、人本主義治療、家庭治療、敘事治療、其他治療。
本部分的詳細內容，可參考：Lijun Yao, Xudong Zhao, Zhiwei Xu, Yang Chen, Liang Liu, Qiang Feng, Fazhan Chen.Influencing factors and Machine Learning-Based Prediction of Side Effects in Psychotherapy.Front. Psychiatry, 2020:537442.
致謝：所有參與調查並為科學研究做出貢獻的受試者！
註：以上研究內容的版權歸所發表的雜誌所有。
參考文獻：
Crawford MJ, Thana L, Farquharson L, et al. Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey. Br J Psychiatry. 2016,208(3): 260-265.
Linden M, Schermuly ML. Definition, assessment and rate of psychotherapy side effects[J]. World Psychiatry, 2014,13(3):306-309.喜歡此內容的人還喜歡
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