普悠瑪列車新馬站出軌事故，行政院初步調查結果引用「起司理論」，各方熱議。 圖／聯合報系資料照片
普悠瑪出軌事故讓東線「小高鐵」的安全問題徹底暴露，臺鐵的貧病老殘窘態也攤在陽光下。行政院調查小組公布了初步調查報告，臺鐵局長換人，行政院也火速展開「運輸安全委員會」（運安會）的籌組。一件嚴重的火車出軌，政府卻散槍打鳥似地把問題指向各個不相干的環節，沒有抽絲剝繭的能力，也完全無法聚焦。這種檢討方式，究竟是要了解真相，還是在掩蓋真相？
行政院調查小組端出「起司理論」，判定出軌原因是組織、設備、程序、人員、環境同時出問題，而釀致出軌事件。這種作法，把「起司理論」當成最佳遁詞了。調查小組宣稱這只是初步調查結果，但嗅得出矇混結案的意味，五環同時出問題的機率太低了。鐵路原本是最安全的運輸方式，但政府卻把普悠瑪的安全推給「運氣」，這是極不負責的說法。
調查小組必須明確告訴大家：超速是果、還是因？如果是因，且是司機員的失誤，那麼問題至少是在可以改善的範圍。如果超速是果，是機件或控制系統出錯導致列車失速，那就是很嚴重的問題。必須先找出確切原因，才可能準確修正補強，不是嗎？臺鐵目前要求普悠瑪列車行經彎道必須限速四十公裡，這也是個笑話。我們高價買普悠瑪，就為了彎道可以不減速行進；若要限速四十，那購買陽春鐵皮車不就好了？
臺灣的災害調查情境，一直處於扭曲的局面。長期以來，僅飛航安全事故調查是釐清事故真相第一，之後再來追究刑事及行政責任，可與國際接軌。其餘不管火災、其他道安事故，都是真相、刑事、行政責任「平行調查」。一旦司法權的刑事、監察權的行政介入，純粹的釐清真相，即遙不可及。這次普悠瑪事故，刑事調查搶先介入，行政調查次日才成軍，現場已破壞，關鍵文書也遭查扣。
成立「運安會」的目的旨在調查真相，俟真相釐清，再談刑事及行政責任。這是各國對災難調查的通則，行政院、立法院都應有此認知。否則，若被第一時間的感覺牽著走，真相永遠查不清楚。不知真相，即無法對症下藥，責任追究變成只是在「抓鬼」。
要成立「運安會」，行政院須先爬梳既有的法律體系，以確認其獨立地位。以目前的構想，運安會是統籌海、路、空重大事故調查的國家級機構，但這正面衝撞《災害防救法》條文。《災防法》第三條第四款明訂：海、陸、空的道安事件由交通部主管，除了救災，還要防災。一旦《運安會組織法》三讀，兩個單位權責勢必衝突，必然亂象叢生。
蔡總統執政兩年多來，最大的特色是不斷成立新機構及黑機關。明明各部會組織法都有明文規定，但執政黨一有政治需要，黑機關就冒出來。兩年多未曾間斷的食安事件，行政院內臨時成立相應機構；兩岸政策因拒絕西向改走新南向，又成立了莫名所以的黑機關。這些黑機關的共同特色是目標不明，充斥臨時心態，摸著石頭過河。運安會固定位明確，但以蔡政府濫用私人的作風，未必能寄予期望。
臺鐵的改造是當務之急。其貧病纏身不是新聞，但怎麼解並不難，公司化及合理調整票價是兩帖重要藥方。但甫下臺的交長吳宏謀不準臺鐵公司化，又下令票價凍漲，這真是「請鬼拿藥單」。新任臺鐵局長張政源不碰臺鐵救命的任督二脈，反而大談如何賣排骨便當，這是自貶格調。張政源不碰任督二脈，理由是不想強碰工會，這理由其實不通。桃園機場、臺中港務局都已順利與工會溝通完成公司化，且運作順暢。臺鐵為什麼不能？
民進黨的長項在危機處理，面對普悠瑪事故一味忙著從優撫卹，卻不認真面對問題找出病因。就像這次敗選，上下都在那裡打哈哈，讓民眾看破手腳。