冠脈支架國採落地，曾經動輒萬元的醫療器械降至千元以下，歡呼之下不乏擔憂：便宜的冠脈支架好不好用、高價差之間有什麼區別、對醫生和患者的影響又是什麼呢…… 北京商報記者走訪了以心血管專科著稱的北京阜外醫院等知名三甲醫院，了解冠脈支架國採之後，醫院終端的聲音與反饋。
冠脈支架的一筆帳
阜外醫院住院部的大廳裡依舊是人來人往，似乎和平日並無不同，但患者與家屬的興奮之情已透出了眉梢。「支架降價這事兒對老百姓來說，肯定是好事兒呀。」來自新疆的李女士開心地跟記者說。李女士不遠萬裡從新疆來到北京，就是陪先生前來北京做心臟手術。
儘管目前還不清楚先生的手術費用，但李女士已將做心臟支架的有關情況打聽了門兒清：「今年年初，我小叔子在烏魯木齊當地做了一個國產的支架，新農合報銷之後還掏了一萬多；上個月，我一個朋友做了兩個支架，總費用是5萬多，但因為是公務員報銷比例較高，最終自己掏了2000多。」
報銷比例不同，冠脈支架對於不同的人群來說，表現出的負擔程度也不同。「但無論如何，支架能降到700元一個，對不論是什麼性質的醫保人群來說，價格都是非常普惠的。」李女士說。
實際上，一整套冠脈支架手術及後續藥品的費用遠非一兩個支架可以覆蓋。來自北京的崔先生告訴記者：「其實對於心臟病人來說，做支架這事兒是一項長期工程。手術後需要常年服藥，一個月800-900元，醫保報銷後，一個月也要200多元。」
崔先生的妻子曾於8年前做過心臟支架手術，彼時使用的進口支架價格高達4萬元，而這次正是因為支架出現了鈣化，不得不重新做心臟搭橋。
上萬的冠脈支架都會出現鈣化，700元的支架質量需不需要擔憂呢？
「我覺得沒必要。」崔先生認為，冠脈支架的生產、採購過程並沒有發生變化，因此質量應該沒有什麼區別。
李女士也表示：「作為老百姓，雖然並不太了解支架具體的分類，但但凡需要做支架的情形都是比較緊急的，因此700塊錢的國產支架其實能夠滿足老百姓的基本需求，能夠治病，大家並不會擔心太多便宜的支架質量是否過關的問題。」
到底是否有必要擔心便宜支架的質量問題呢？廣州眾成醫療器械產業高級研究員鄭珂解釋稱，質量方面其實不需要擔心。「因為國內醫療器械植入類產品都是嚴格經過動物實驗、臨床試驗的，同時參加集採的冠脈支架都有專家對產品技術與質量有評價環節，中標產品的質量是靠譜的。」鄭珂說。
高價差的區別在哪
儘管質量有保障，但對於「事關生死」的冠脈支架來說，700元是不是太便宜了？
「實際上，700元的價格已經十分接近目前市面上主要流通的三代冠脈支架的生產造價。」鄭珂指出，過去三代冠脈支架由於需要彌補產品研發、臨床試驗等一系列高額費用，定價萬元級別。而現在三代冠脈支架在市場已流通將近十年，當前的產品研發投入已轉向四代可降解支架。「因此才有現在700元的量採價格，以量換價成為市面上最合理的價格。」鄭珂說。
而值得注意的是，此次耗材集採選擇的鈷基支架正是臨床應用較多的三代冠脈支架，而較低端的不鏽鋼支架以及較高端的生物可降解支架均不在此次集採範圍中。
對此，心血管領域某知名醫生也表示：「實際上，之前醫療器械價格高，很大一部分是在於中間的流通環節，現在把這個流通環節給省略了。而且質量畢竟還是有嚴格監管的，經過集採的器械產品都還是比較成熟的，所以質量上面不會有太大變化。」
說到底，大家最擔憂的還是通過集採進入醫院的這批「支架」與此前醫院中慣用的支架有區別。
對此，國家組織高值醫用耗材聯合採購辦公室主任、天津市醫療保障局副局長張鐵軍表示，中選產品和醫療機構報量的重疊度高達70%，這確保了醫生的使用感和臨床選擇習慣是和過去無差異，甚至是無感覺的。
根據天津市醫藥採購中心日前公布的冠脈支架集中帶量採購中選結果來看，此次中標的8家企業中，有6家是本土企業，2家海外企業。
進口支架與國產支架有什麼區別嗎？「幾乎沒有差別。」北京鼎臣管理諮詢有限責任公司創始人史立臣告訴記者，冠脈支架本身的技術含量並不高。具體來看，冠脈支架主要分為兩部分，一是本身的材質，二是塗抹在支架上的藥物。「對於冠脈支架的材質，本次集採已經做出了明確規定，而藥物也不是新藥了。」史立臣指出。
實際上，冠脈支架領域目前是我國血管介入器械中發展最成熟的細分市場以及高值耗材領域進口替代率最高的市場之一。公開數據顯示，當前我國冠脈藥物洗脫支架國產化比率已經達到80%左右。
醫療健康行業分析師陳喬姍也對此表示了認同：「本次中標的各個廠商的份額與他們自身佔有的市場份額差不多。而冠脈支架的國產化程度也已經非常高了，因此不會出現太大的差別。」
擴圍之後
長久以來，醫院內外都有對高耗材因加成而出現過度使用的擔憂。因此取消加成後，有人認為首當其衝受到影響的就是一線醫生。而當下，北京、天津、山東、福建等全國各省都在陸續取消醫用耗材加成。
「減少濫用是最大的影響之一，」北京某三甲醫院的心臟外科主任何醫生向北京商報記者介紹稱，冠脈支架本身屬於微創手術，非常簡單，因此之前未進行集採，有加成時，醫生多會建議做，但也導致了冠脈支架的濫用。
來自河北的陳女士告訴記者，自己的一個朋友曾在老家做了4個心臟支架，來到北京後，大夫說看他的血管情況，根本不用做支架。
取消耗材加成的另一面就是醫生收入的變化。「對於醫生而言，薪酬影響肯定是有的，這也不是秘密了。」在張醫生看來，高值耗材確實存在一些回扣等類似的現象，而以前藥品器械進醫院都是有一定比例加成的，隨著冠脈支架總價的降低，對醫院的整體收入肯定會有一定壓縮。
藥品耗材直接通過集採進醫院，橫行公立醫院四十年的醫耗加成消失，醫生的收入何去何從？而各省在取消醫耗加成後，都不約而同地提高了體現醫生個人勞動價值的薪酬——醫事服務費應運而生。
上述醫生就對此表示了贊同：「醫生作為終端，付出經驗和學習成本去做手術，承擔射線的風險，也應該獲得應得的收入。不論是此前藥品還是現在的冠脈支架，是不是需要配套調整器械醫師服務的相關費用。值得關注的是，目前國內醫護整體來看，還是處於高付出的狀態，作為從業者，希望更多增加醫護人員的陽光收入，而不是靠灰色收入來體現自己的價值。」
同時，該醫生呼籲：「伴隨高值耗材的降價，我覺得迫切需要去調整各項收費，合理制定對醫生以及各項技術付出的定價。現在有部分定價還停留在20年前，出現了一定的不合理性。」
不過，作為公立醫院改革中的關鍵一環，醫生薪酬制度改革難以一蹴而就。史立臣也指出，單憑一個冠脈支架的集採對醫生績效改革的影響終究有限，比如檢查項目CT這種算不算高耗材，其實應該是算的，但是統一集採難度很大，這與各醫院自己的需求和發展狀況有很大關係。
國家組織集採冠脈支架可以帶來質優價廉的產品，高值耗材集採是否會繼續擴展呢？
「這個答案是一定的，此前我根據藥品集採預計冠脈支架降價後在1300左右，而現在平均降到了700。」史立臣告訴記者，這次冠脈支架降價如此之多的情況下，有了這個鼓勵，集採擴圍的速度會更快，範圍會更大。
下一個進行國家集採的高值耗材會是什麼呢？
公開資料顯示，京、津、冀、蒙、晉等九省在今年5月開展了人工晶體的省際集採。而目前位於天津的國家組織高值醫用耗材聯合採購辦公室，正是在此前的京津冀高值醫用耗材量採聯盟上演變而來。據北京商報記者不完全統計，除九省聯盟外，目前安徽、江蘇、陝西、上海等超過10個省份都分別開展了人工晶體的省級集採。
此外，骨科也成為了近年來省級集採的大熱門。鄭珂認為：「量採的購買方是醫保局，而量採對象是醫療的急救必需品。當前全國已進入老齡化，心血管疾病是高危疾病，量採降價刻不容緩。而骨科關節置換也將成為影響老年人生活的普遍手術，個人來看，人工關節會成為未來量採的熱點。」
北京商報記者 陶鳳 常蕾 劉瀚琳