（觀察者網訊）2018年10月21日，臺灣從日本引進的普悠瑪號遭遇「最嚴重事故」，列車出軌翻覆，造成18人遇難、291人受傷。如今兩年過去了，臺灣當局終於公布事故調查結果。
臺媒《聯合報》10月19日報導，在歷經1年2個月的補強調查後，臺灣「運輸安全調查委員會」（下稱「運安會」）於19日上午公布最終事故調查報告。
報告列舉了50項事故肇因，顯示事故發生並不能只歸咎於列車司機一人，而是由許多原因組成，例如保養的未落實、人員的訓練不足、零件維修更換等。此外，報告還提出27項待改善建議。
不過，在臺灣鐵路產業工會（下稱：臺鐵產工）看來，報告中存在太多「滾動式檢討」，「前科累累的臺鐵局及『交通部』應該要提出更具體的作法……真心將建議內化成內部機制，並時刻檢討改善。」
50項肇因，臺鐵局難辭其咎
報告顯示，2018年10月21日，臺鐵局第6432次車普悠瑪自強號（下稱：事故列車）自新北市樹林站開往臺東縣臺東站過程中，於進入蘇澳新馬站月臺前之右彎路段裡程K89+251處，第8節車廂向左（海）側傾斜翻覆，最終8節車廂全數出軌，其中4節車廂傾覆。本次事故造成車載死亡18人、重傷17人、輕傷274人。
這次事故總計調查發現50項直接肇因，包括司機員操作、調度員及檢查員協助等。
「運安會」稱，其根源因素是臺鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序作為作業依循；同時臺鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定製度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉。
另外，臺鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。
此前，普悠瑪事故受難者權益保障協會理事長董小羚曾介紹，「運安會」曾表示，普悠瑪日本製造商提供給臺鐵的保養手冊，有提到主風泵須定期清理，但臺鐵6年都未做清理、保養，導致主風泵塞滿羽毛、雜草，無法達到散熱作用，動力上不來，成為翻車原因之一。
事故列車接近一倍限速行駛
「運安會」還指出，又因臺鐵局未落實已訂定規範管理，導致ATP（列車自動防護系統）有被違規隔離及列車有超速行為。
觀察者網此前報導，圍繞是否在關閉ATP的第一時間就進行通報一事，事故列車司機尤振仲和調查報告曾各執一詞。
去年3月，臺鐵方面公布錄音，顯示列車司機並未如他所說，在關閉ATP後第一之間就通報，而是直到事故發生前2分鐘才提及「把ATP關起來」。
根據錄音檔內容，司機員尤振仲從事故當天16點01分左右開始，一路反映列車動力時好時壞，並請求停車檢查，雖一度在宜蘭站停下，但故障未排除，又繼續行駛。
此外，尤振仲還曾否認超速，表明自己不知道列車翻覆前已經超速。據了解，在經過新馬站彎道時，列車限速75千米/時，而事故列車高達140千米/時。
對此，「運安會」19日表示，調查後發現四大證據證實普悠瑪列車確實超速。
普悠瑪事故主任調查官林沛達說，最終調查報告大家最關心的的就是有沒有超速，從列車間式控制系統（TCMS）馬達上速度傳感器、ATP車軸上轉速器、傾斜裝置內（TC）感測內第二軸轉速器輸入資料，三個資料來源都可以證實，達到時速140公裡，誤差僅有1公裡。而行車紀錄器影像資料則表明誤差在5公裡以內，說明翻車前列車確實超速。
報告提出27項整改建議，臺鐵產工：太多「滾動式檢討」
在分析了事故原因後，「運安會」在報告中提出了27項改善建議，包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等。具體內容涵蓋建議臺鐵仿航空，建立發車最低裝備需求制度，確保行車安全；建立入庫列車檢查員臨時檢查機制，建立維修管理之工單機制，強化施作程序及歷程追蹤等。
後續「運安會」將依運輸事故調查法協助「行政院」進行相關改善建議追蹤列管。
《聯合報》稱，上述事故調查報告，作為基層的臺鐵產工也有參與。
在報告發布後，臺鐵產工表示，普悠瑪事故受矚目的原因，不僅是因為事故重大，更多是因為兩年過去了，社會仍無法釐清原因及其背後造成原因的影響因素。
該工會認為，事故調查最重要的工作，便是防止事故再度發生，必須把報告中列舉出來的可能性當作防止事故的重要資料加以活用，希望「運安會」能夠在後續的追蹤依然審慎對待，並向外說明。
不過，臺鐵產工也指出，從報告中看到太多「滾動式檢討」，「前科累累的臺鐵局及『交通部』應該要提出更具體的作法，讓社會大眾能安心，把關運輸安全不是幾份報告、交辦更多SOP（即標準作業程序）而已，而是真心將建議內化成內部機制，並時刻檢討改善。」
臺鐵產工還強調，請臺灣社會不要忘記普悠瑪事件，隨時做一個勇敢提出問題的人，因為只有問題被提出來、被看見，才可能檢討背後龐大交雜的體制，不再發生下一個事故。
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