作者：安徽省兒童醫院藥劑科主管藥師 陳冠儒
肺癌靶向治療藥物成功的應用，給很多不幸的患者帶來了更多的希望。吉非替尼是肺癌靶向治療方面的第一代藥物，是第一個上市的，開啟了非小細胞肺癌靶向治療的新時代。取得很好療效的同時仍然遇到一些問題和挑戰，最常見的問題就是肺癌患者使用一段時間後藥物耐藥。首先我們來看個案例。
案例
患者，男，71歲，2018年3月因反覆咳嗽、咯血、聲嘶2月餘，增強掃描左肺輕度不均勻強化，左肺上動脈及上靜脈局部受侵，左側胸腔少量積液。行經皮肺穿刺活檢：「左肺組織」，查見腺癌。基因檢測，EGFR突變檢測示19-del。於2018年3月27日開始口服吉非替尼250mg qd靶向治療。2018年5月複查CT療效評價為部分緩解，繼續口服吉非替尼靶向治療，定期複查隨訪。後患者出現骨痛，2019年5月8日複查，增強掃描左肺輕度不均勻強化；掃及多個頸、胸椎、雙側多根肋骨、雙側肩胛骨、右側鎖骨、右側肱骨多發混合型骨質破壞，考慮廣泛骨轉移。患者疾病進展，口服吉非替尼13月餘，考慮耐藥。二次活檢查耐藥基因，有T790M陽性突變，患者2019年5月29日開始服用奧希替尼 80mg qd，同時予唑來膦酸抑制破骨細胞活性、抗骨轉移治療。患者疼痛症狀減輕，骨轉移症狀得到改善。一月後複查CT，肺部病灶較前縮小，建議患者繼續三代靶向藥的治療，定期複查隨訪。
Q：什麼是T790M突變？
A：T790M突變是造成第一代靶向藥物耐藥（吉非替尼）的主要原因之一，可以作為第一代靶向藥物療效的不良預測因子。在第一代藥物與腫瘤對抗的過程中，狡猾的腫瘤細胞為了生存讓自己EGFR蛋白基因上790位的胺基酸位點由T變成了M，造成第一代藥物結合功效減弱。當然，在使用第一代藥物前檢測也有可能組織已經發生了T790M突變。
Q：使用藥物後出現疾病進展怎麼辦？
A：有一些患者一線應用第一代靶向藥物治療後會出現耐藥，疾病也相應出現進展狀況。疾病出現進展是一個醫學名詞，雖然進展，但可能僅僅表現在影像學上，全身還沒表現出症狀，也有可能已經有症狀了，發生了顱內和顱外轉移等。無論哪個時候都不要輕易放棄，不要私自停藥，調整好心態，積極配合醫生選擇手術、放化療、或使用新的靶向藥物進行治療。
Q：肺腺癌骨轉移怎麼辦？
A：骨轉移在包含T790M突變的肺腺癌等晚期非小細胞肺癌中的發生率為30%~40%。治療的方法選擇主要根據T790M突變的肺腺癌骨轉移的基因類型、分期以及患者身體狀況等，選擇開展骨孤立轉移灶手術、放療、雙磷酸鹽、化療、分子靶向治療及癌痛規範化治療等多種方法以及多學科綜合的治療模式。
Q：奧希替尼在骨轉移在包含T790M突變的肺腺癌中的應用？
A：目前，T790M 耐藥基因突變的肺腺癌骨轉移患者治療以奧希替尼或含鉑雙藥化療為主，其中奧希替尼是目前治療 T790M 耐藥基因突變的肺腺癌骨轉移的一線治療方案。
Q：奧希替尼會耐藥麼？
A：奧希替尼對 EGFR T790M 突變的局部晚期或轉移性肺癌患者顯示出顯著的療效，但長期使用仍可能會導致耐藥性的發生。耐藥後可以轉歸應用化療，化療後部分緩解或穩定即繼續服用奧希替尼至進展，如此周而復始。我們不要輕易放棄，無論什麼時候都需要保持一個積極向上的心態，樂觀向上的情緒。科學家們也沒有放棄，第四代的靶向藥物或新的治療手段的研製也已經在路上了。
審稿專家：安徽省腫瘤醫院主管藥師 潘春曉
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