容量負荷過重是心衰的主要挑戰，其為患者住院及重複住院的主要原因，可導致心臟功能失代償，加劇心室重構和功能不全，惡化預後。利尿劑是心衰治療的基礎用藥，該如何應用？近日，在第31屆長城心臟病學會議（GW-ICC 2020）虛擬會議上，來自四川大學華西醫院的張慶教授對其進行了解答。
醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。
心衰容量狀態評估：三步走
第一步：根據症狀、體徵初步判斷容量狀態
1.根據症狀初步判斷容量狀態
①患者存在以下任何一種症狀均提示容量超負荷：
勞力性呼吸困難（敏感性66%，特異性53%）；
夜間陣發性呼吸困難或平臥後乾咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸（敏感性66%，特異性47%）；
體循環淤血症狀（水腫、腹脹、納差等消化道症狀）。
②容量正常：完全沒有淤血症狀；
③容量不足：無淤血症狀，同時皮膚彈性差、乾燥，眼窩凹陷。
2．根據體徵判斷容量狀態
第二步：根據檢查輔助判斷容量狀態
1.胸片
肺淤血（敏感性60%，特異性68%），肺泡間質水腫（敏感性60%，特異性73%），胸腔積液（敏感性43%，特異性79%）。克氏線等徵象也提示容量超負荷。
2.超聲
下腔靜脈塌陷指數下降，下腔靜脈直徑增寬，出現肺部B線等提示容量超負荷，平均的舒張早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣環速度峰值（E/e '）>14提示左房壓升高。
3.血液濃縮指標
除外其他因素後，血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、血鈉等進行性升高，提示容量超負荷已糾正，甚或出現了容量不足（動態監測更有價值）。
4.腎功能指標
血尿素氮/血肌酐>20：1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐，尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。
5.BNP/NT-proBNP
動態監測利鈉肽水平，注意容量超負荷和正常容量對應值。
第三步：行有創監測評估
1．測定中心靜脈壓
中心靜脈壓可反映右心前負荷，正常範圍為5-12 cmH2O，應動態觀察其變化趨勢，不能依據一次測量值判定。
2．漂浮導管檢查
可提供肺毛細血管楔壓、肺動脈壓、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學信息。
確定心衰患者容量管理的目標
1.急性失代償性心衰
急性失代償性心衰容量管理的主要目標是有效糾正容量超負荷，即減容目標=目前體質量-幹體質量。可通過尿量或液體平衡作為治療目標：
每日尿量目標3000-5000m，直至達到最佳容量狀態；
每天出入量負平衡約500ml。嚴重肺水腫負平衡1000-2000ml/d，甚至可達3000-5000ml/d；3-5d後，如肺淤血、水腫明顯消退，應逐漸減少負平衡量。
2.慢性穩定性心衰
慢性心衰的容量管理目標為：
維持較穩定的正常容量狀態；
以不出現短期內體質量快速增加或無心衰症狀和體徵加重為準。
正確應用利尿劑：原則與技巧
1.利尿劑使用的原則與技巧
利尿劑是唯一能控制液體瀦留的藥物，是心衰治療基石之一；
急性心衰時需靜脈給予更高劑量的利尿劑；
慢性心衰患者多口服最小有效量的利尿劑進行長期維持治療；
顯著液體超負荷患者，應靜脈用袢利尿劑，起始量應等同於或超過每日口服量；病情穩定後再改口服；
記錄出入量、體重變化，症狀改善情況，以調整劑量；
在靜脈使用利尿劑或調整藥物劑量期間，應密切監測血清電解質、尿素氮和肌酐濃度。
2.傳統利尿劑簡介
袢利尿劑、噻嗪類利尿劑及保鉀利尿劑為傳統利尿劑，其作用機制等如下圖所示。袢利尿劑為最常用的利尿劑。
3.三種袢利尿劑比較
不同袢利尿劑的生物利用度、半衰期、作用時間、服用劑量等有所不同，具體見下表。
口服呋噻米80mg=靜脈呋噻米40mg=靜脈託拉噻米20mg=口服託拉噻米20mg=布美他尼1mg
4.三種有利尿作用藥物的聯合應用
袢利尿劑、託伐普坦和rhBNP的作用有所不同，必要時需聯合應用，以到達更佳的臨床效果。
心衰患者自我容量管理要點
體重、尿量監測；
心衰症狀監測；
體重快速增加：3天≥2kg，提示容量負荷過重；
液體限制：急性心衰時攝入量應≤1500-2000ml/d；
鈉鹽攝入一般＜6g/d，急性心衰時＜2g/d；
定期監測電解質；
補鉀。
容量狀態評估的三大誤區
誤區一：容量評估只看是否腳腫
容量評估只看是否腳腫的評估不準確，應進行多維度、多層面分析：
①判斷總體容量狀態，可分為容量正常、容量超負荷、容量不足三種情況；
②判斷容量分布，是以肺循環淤血為主，還是體循環淤血為主。
此外，還應教患者掌握：①體重、出入量監測；②心衰症狀監測；③體重快速增加評估（3天增重≥2kg提示容量負荷過重）。
誤區二：出院帶藥沒有口服利尿劑
即使患者容量負荷狀況好轉，出院帶藥時也應有口服利尿劑，這是由於：
穩定慢性心衰中2/3有容量過重；
慢性心衰急性發作中多數有容量過重；
患者住院期間大多數使用了利尿劑；
大多數患者需要長期使用利尿劑維持容量正常；
利尿劑處方原則：以最小有效量維持最佳容量。
誤區三：將螺內酯當作補鉀劑
使用袢利尿劑的患者大部分需要補鉀，但螺內酯並不是作為補鉀劑來使用。在心衰患者中螺內酯是一種最弱的利尿劑，可用來改善心肌重構，減低心衰患者的猝死發生率，改善患者結局。高劑量的螺內酯可發揮利尿作用，但其往往不會作為利尿劑單獨使用。
小貼士：
使用袢利尿劑時，如何補鉀？
見尿補鉀；
根據尿量補鉀（每500-1000ml補10ml氯化鉀）；
利尿劑的用量，
腎功能，
年齡，
有無使用其他影響血鉀的藥物，
利尿劑劑量大，用氯化鉀水劑，劑量小，改片劑；
用氯化鉀水劑時，應稀釋後改善口感及胃部不適感；
定期複查血鉀。
利尿劑抵抗的評估和應對策略
1.怎樣判斷利尿劑抵抗？
心衰進展和惡化時常需要加大利尿劑劑量，再加大劑量（靜脈呋塞米超過80mg/d）也無反應時，即出現利尿劑抵抗；
在急性失代償性心衰患者中，儘管利尿劑劑量遞增，但仍無法充分控制水鈉瀦留；
需特殊幹預治療的難治性心衰（因心衰頻繁住院治療且不能從醫院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機械循環輔助裝置者和在重症病房接受心衰治療者等）均可歸結於「利尿劑抵抗」（2001 ACC/AHA）。
2."利尿劑抵抗」的原因
利尿劑劑量不足：在臨床上，有時難以區分利尿劑抵抗與劑量不足；
閾劑量：袢利尿劑只有超過「閾劑量」才能達到治療效果；
腎功能受損：Ⅰ型CRS患者腎血流量下降，不得不增加袢利尿劑劑量，以達到管腔內充足的血藥濃度；
非甾體類抗炎藥：非甾體類抗炎藥（如阿司匹林）可抑制前列腺素合成，減少腎臟血流，降低利尿劑在腎小管中的濃度，從而抑制利尿效應；
低蛋白血症：袢利尿劑在體內需同白蛋白結合才能發揮作用；
低鈉血症；
利尿劑的制動現象（braking phenomenon）。
3. 應對「利尿劑抵抗」的策略
增加袢利尿劑劑量；
改變袢利尿劑給藥方式或換用新的袢利尿劑；
聯合應用噻嗪類利尿劑和醛固酮受體拮抗劑；
加用小劑量多巴胺；
聯用新型口服利尿劑：託伐普坦；
聯用血管擴張劑：重組人腦鈉肽；
糾正低蛋白、低鈉血症，超濾治療。
小貼士：
在診斷「利尿劑抵抗」之前，必須排除血容量不足；
長期、大劑量應用利尿劑及限制水鹽攝入會導致血容量不足，血容量不足是導致利尿劑效果差的重要原因
HFrEF新藥的利尿作用
1.沙庫巴曲纈沙坦
沙庫巴曲纈沙坦可通過代謝產物LBQ657抑制腦啡肽酶，同時通過纈沙坦阻斷AT1受體，具有一定的利鈉、利尿作用。
2.SGLT2抑制劑
SGLT2抑制劑可通過作用於近曲小管的SGLT2受體來減少葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖和排鈉而起到滲透性的利尿作用。
因此，在使用這兩種新型藥物的患者中，要注意對患者的利尿方案進行調整。
結語
正確認識心衰中的容量負荷過重，多維度評估；
儘早識別、及時處理（越早越好）、做好預防；
合理使用利尿劑：袢利尿劑是基石，rhBNP、託伐普坦、ARNI、SGLT2抑制劑是有力支撐，聯合噻嗪類、保鉀利尿劑是必要時的配合。