肺移植是目前終末期肺疾病患者唯一有效的治療手段，同時這也是一項高風險、高花費的手術，移植受者術後將面臨出血、感染、排斥、藥物不良反應、臟器功能不全等諸多挑戰。其中，靜脈血栓栓塞症（VTE）是肺移植術後的常見併發症之一。不同移植中心的VTE發生率存在較大差異。
2020年10月13日，2020中國VTE防治大會在北京召開。本次會議聚集了相關領域知名專家與學者就VTE防治的診治、護理、管理、信息、藥學、檢驗、影像學等多個方面進行深入探討。四川省人民醫院呼吸與危重症醫學科郭璐教授以「肺移植術後VTE的管理」為主題，對肺移植術後為何要進行VTE防治、VTE管理如何進行等問題展開了深入淺出講述。
肺移植術後為何要重視VTE防治？
郭璐教授介紹，肺移植的患者術前常存在高凝原發病，如COPD、肺纖維化和肺高壓等，導致纖溶功能障礙；而術後早期機械通氣時間延長（>48h），同時術前與圍手術期長期臥床以及進行深靜脈和動脈置管等問題，這些都是導致肺移植術後VTE發病的根本原因。
據文獻報導，肺移植受者的VTE 發生率約 8%~43.8%，其中包括深靜脈血栓形成 （DVT）和肺栓塞（PTE）兩種不同的表現形式。國外多項研究證實，VTE的發生不僅增加移植受者的住院時間與醫療花費，而且與受者的生存率降低也密切相關。「肺移植術後，VTE常與手術症狀相混淆，如胸痛、呼吸困難等，如果無法及時辨別，會危及患者生命。」郭璐教授強調。
圖1: VTE與肺移植術後死亡相關性
VTE是肺移植術後死亡的獨立預測因子，發生VTE的移植受者死亡風險是未發生VTE者的1.7倍，與肺移植受者不良預防有關。不論是早發或者是晚發的VTE，都與肺移植術後死亡獨立相關。無錫肺移植中心數據顯示，2015年1月至2017年12月375例肺移植臨床資料分析VTE的發生率為6.0%，發生DVT的中位時間為62 d，發生PTE的中位時間為67.5 d。郭璐教授解釋道，病人從肺移植後，自身接受移植物尚且需要一段時間，因此這段時間內都要警惕VTE的發生。
因此，積極篩查並及時處理VTE等血栓性事件對改善移植受者的臨床預後具有重要意義。
如何過肩肺移植術後VTE防治體系？
肺移植術後，VTE預防策略有以下3點：
1、預防措施取決於出血和VTE風險
對於VTE風險高而出血風險低的患者，應考慮進行藥物預防；對於VTE風險高，但是存在活動性出血或有出血風險的思者可給予機械預防。
2、內外科有不同的評估方法
VTE風險評估，外科患者推薦使用Caprini評分進行VTE風險評估；內科患者推薦使用Padua評分進行VTE風險評估。出血風險評估，由於內外科患者出血風險因素不同，因此出血風險評估方法也不同。
3、VTE預防措施
基本預防包括加強教育活動：注意活動；避免脫水。藥物預防方面，目前可選擇的藥物包括LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、DOACs等。機械預防包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵等。
郭璐教授特別介紹了移植術後免疫抑制劑對VTE發生率的影響。目前的研究表明，免疫抑制劑西羅莫司相較於硫唑嘌呤，VTE的發生率更高，危險比高達5.2；而依維莫司相較於黴酚酸酯，VTE的發生率也更高。因此，在術後有較高VTE發生風險的病人要適當調整其免疫抑制劑的使用。
那麼，預防VTE時間需要持續多久呢？目前尚無定論。一項來自西班牙的研究將333例肺移植受者分為兩組，一組只在住院期間使用依諾肝素抗凝，另一組則將依諾肝素抗凝時間延長至90天，結果發現延長抗凝時間並未降低VTE的發生率。
圖2: VTE預防措施
郭璐教授強調，存在VTE風險的患者肺移植手術方式的選擇也需謹慎。肺移植術中，若病情允許，不推薦使用ECMO；若必須使用ECMO,不推薦在有DVT的肢體置入ECMO；雙側PTE的患者，推薦行雙肺移植；若條件只允許做單肺移植，應選擇血栓負荷大的一側行肺移植手術；單側PTE的患者，若條件只允許做單肺移植，應選擇PTE的一側行肺移植手術。
肺移植術後VTE如何進行監測呢？首先，需重視提前定期篩查的必要性；臨床上，推薦肺移植術後患者定期行VTE相關實驗室檢查（如D二聚體、CUS等）；也推薦新出現PTE相應症狀的患者立即行CTPA或核素肺通氣／灌注（V/Q)顯像，新出現DVT相關症狀的患者立即行CUS檢查。
肺移植術後VTE臨床表現、診斷與治療
DVT表現為左右不對稱的上肢或下肢腫脹，確診依靠血管彩色都卜勒超聲，警惕「靜默型」血栓形成，強調對高危患者的定期篩查；肺栓塞表現為突發胸悶、胸痛、呼吸困難和咯血等。突發血氧飽和度下降。血氣分析示低氧血症和低碳酸血症。心電圖可見竇性心動過速，典型心電圖改變可有I導聯 S波變深及皿導聯出現Q波、T波倒置。這是都是VTE的典型症狀，而確診需依靠 CTPA、核素肺通氣／灌注掃描和肺動脈造影。
郭璐教授表示，目前並無針對肺移植受者VTE的抗凝方案與抗凝強度的專家共識或指南可供借鑑。因此，肺移植術後應維持生命體徵平穩；吸氧、鎮靜、鎮痛；充分抗凝，VTE的治療主要以低分子肝素抗凝為主，重症受者予普通肝素靜脈微泵持續治療，每2小時監測活化部分凝血酶時間；急性期後可改為華法林（定期監測國際標準化比值）或新型口服抗凝藥（首選利伐沙班）序貫治療；華法林與免疫抑制劑之間存在相互作用，新型口服抗凝藥物或許是更好的選擇。
對於肺移植術後VTE的介入治療方面，術後早期急性VTE，若出血風險大，有藥物溶栓禁忌，則可採用經皮局部溶栓的方法。國外有報導1例雙肺移植術後1周出現急性右下肢DVT的患者，採用經皮局部溶栓成功，再置入下腔靜脈濾器預防肺栓塞的病例。
圖 3：肺移植術後VTE的出血風險
我國的肺移植事業整體起步較晚，有關肺移植術後VTE方面的研究較少。郭璐教授表示，「VTE是肺移植術後的常見併發症，圍手術期ECMO應用為主要高危因素。具備VTE預防意識非常重要，VTE中高危患者應在肺移植圍術期開始預防性抗凝治療。VTE篩查應常規納入肺移植圍術期管理，及時發現VTE並啟動抗凝治療。抗凝方案應遵循個體化、精細化原則，時刻平衡治療獲益與出血風險，警惕嚴重出血併發症。」