上海冠菱電梯有限公司
「10·23」一般高處墜落事故調查報告
2020年10月23日10時許，上海冠菱電梯有限公司在海康威視重慶科技園二期B1棟廠房進行電梯安裝作業時發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失160餘萬元。
事故發生後，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規要求，受區政府委託，成立了由區紀委監委、區應急局、區經信委、區公安分局、區總工會組成的事故調查組，並聘請市政府安全生產專家庫專家參與事故調查。調查組按照「四不放過」和「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，查明了事故發生的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位、人員的處理意見和防範措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位概況
上海冠菱電梯有限公司（以下簡稱為冠菱公司），統一社會信用代碼：9131010863034617XP；類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；法定代表人：姚雷冰；成立日期：1996年2月7日；住所：老滬太路1291弄1號202室；經營範圍：銷售電梯及配件，電梯維修、保養、安裝，從事電梯科技領域內的技術開發、技術轉讓、技術諮詢、技術服務，機電設備、起重設備、五金配件、軸承、裝璜材料的銷售，起重吊運，腳手架搭拆。公司持有特種設備生產許可證：編號：TS3331007–2020；許可項目：電梯安裝（含修理）；有效期至：2021年6月8日。
二、事故經過及應急處置情況
（一）事故經過。
2020年10月23日，冠菱公司在海康威視重慶科技園二期B1棟廠房進行電梯安裝作業。7時許，冠菱公司電梯安裝工人吳應文、張超、李玉東按要求穿戴好安全防護用品後，進入廠房四層進行作業前的準備工作，張超和李玉東負責當天電梯導軌安裝材料的準備和搬運，吳應文負責1#電梯井道作業平臺腳手板的鋪設。準備工作就緒後，吳應文、張超、李玉東在未通知正在監督3#、4#電梯機房吊裝電梯主機作業的現場安全員吳名貴檢查驗收的情況下，進入電梯井道平臺進行作業。作業開始後，為方便將電梯導軌從井道地坑吊到四層平臺，吳應文將四層作業平臺下的安全網拆除掉一邊，當第一根導軌吊到四層後，由於缺少安裝輔助材料，三人隨即出電梯井道尋找。10時許，在尋找到輔助材料後，張超和李玉東先進入電梯井道進行安裝作業；隨後，吳應文在未將身上穿戴的安全帶進行系掛的情況下進入電梯井道時，不慎踩翻鋼製腳手板從四樓施工平臺（高度19.25米）墜入井道地坑。事故發生後，冠菱公司第一時間撥打了120急救和110報警，並積極開展事故現場救援，10時20分許，吳應文經120急救人員現場確認死亡。
（二）事故應急處置情況。
事故發生後區應急局、區公安分局、區經信委、區市場監管局等單位立即趕赴現場進行事故救援。冠菱公司向相關部門報告了該起事故，並積極開展事故救援和善後賠償工作，確保了社會穩定。
三、人員傷亡情況
吳應文，男，52歲，電梯安裝工，戶籍地址:四川省資陽市安嶽縣嶽陽鎮永興村12組，身份證號碼：511023196812050672，傷害程度：死亡。
四、事故原因及性質
（一）直接原因。
1.電梯井道作業平臺鋼製腳手板兩頭未採取任何措施扎牢固定，違反公司《安全管理通則》（Q/GL-AQ-20-2018）中《電梯安裝維修安全操作規程》「6 井道作業安全操作規程 6.2 搭設腳下手架必須做到：（2）腳下手架如需增加跳板必須用18#以上的鐵絲扎牢跳板兩頭，嚴禁使用變質、強度不夠的材料製作跳板。」的規定。
2.吳應文在未將身上穿戴的安全帶進行系掛的情況下進入電梯井道四層作業平臺實施高處作業，鋪設電梯井道作業平臺鋼製腳手板未採取任何措施扎牢固定，違反公司《安全管理通則》（Q/GL-AQ-20-2018）中《電梯安裝維修安全操作規程》前述規定和「6 井道作業安全操作規程 6.1 施工時必須戴好安全帽，登高作業應系好安全帶，使用安全帶時，應高掛低用。」的規定。
（二）間接原因。
冠菱公司未及時發現並消除電梯井道作業平臺鋼製腳手板兩頭未採取任何措施扎牢固定、平臺下安全網拆除一邊後未恢復的安全隱患，未及時發現並制止吳應文未將身上穿戴的安全帶進行系掛的情況下實施高處作業的違章行為。
（三）事故性質。
本次事故是一起生產安全責任事故。
五、對責任單位和責任人員的處理意見
（一）對責任單位的處理意見。
冠菱公司。安全隱患排查治理和現場安全管理不到位，未及時發現並消除電梯井道作業平臺鋼製腳手板兩頭未採取任何措施扎牢固定、平臺下安全網拆除一邊後未恢復的安全隱患，未及時發現並制止吳應文未將身上穿戴的安全帶進行系掛的情況下實施高處作業的違章行為。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款「生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，採取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，並向從業人員通報。」和第四十一條「生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；並向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。」的規定，對事故的發生負有責任。建議區應急局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項「發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；」的規定，對冠菱公司給予相應的行政處罰。
（二）對相關責任人員的處理意見。
1.吳應文，電梯安裝工，違反公司規章制度，在未將身上穿戴的安全帶進行系掛的情況下進入電梯井道四層作業平臺實施高處作業，鋪設電梯井道作業平臺鋼製腳手板未採取任何措施扎牢固定，導致事故發生，在本次事故中負有直接責任。鑑於其已在事故中死亡，建議不予追究責任。
2.吳忠發，冠菱公司重慶區域負責人，受公司任命全權負責重慶片區公司生產經營工作。對本單位安全生產工作督促、檢查不到位，未及時發現並消除電梯井道作業平臺鋼製腳手板兩頭未採取任何措施扎牢固定、平臺下安全網拆除一邊後未恢復的安全隱患，未及時發現並制止吳應文未將身上穿戴的安全帶進行系掛的情況下實施高處作業的違章行為。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項「生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；」的規定，建議區應急局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項「生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；」的規定，對其給予相應的行政處罰。
3.吳名貴，冠菱公司項目安全員。未及時發現並消除電梯井道作業平臺鋼製腳手板兩頭未採取任何措施扎牢固定、平臺下安全網拆除一邊後未恢復的安全隱患，未及時發現並制止吳應文未將身上穿戴的安全帶進行系掛的情況下實施高處作業的違章行為，對事故的發生負有管理責任。建議冠菱公司按照公司相關規定進行處理。
（三）其他意見。
1.吳應文是此次生產安全事故的直接責任人員，鑑於其已死亡，建議不予追究其刑事責任。冠菱公司相關責任人員雖然存在安全隱患排查治理和現場安全管理不到位的問題，但與吳應文死亡結果的發生無直接責任，建議不予追究刑事責任。
2.區經信委主要領導、分管領導和責任科室，在日常工作中能夠嚴格按照「黨政同責、一崗雙責」要求履行行業監管職責，定期開展工作部署和監督檢查，建議不予追究區經信委及相關人員責任。
六、防範措施及建議
為深刻吸取本次事故的教訓，預防和避免類似事故再次發生，提出如下建議：
1.冠菱公司要進一步加強現場安全管理，防止出現作業現場安全管理失管失控問題發生；加大對從業人員教育培訓力度，使其進一步熟悉公司各項規章制度及安全操作規程，提高遵章守紀意識。
2.冠菱公司要健全完善生產安全事故隱患排查治理制度，加大安全隱患檢查排查力度，重視做好安全隱患整改工作，加大對違章行為的懲處力度；建立健全安全防事故預防措施，針對重點部位、重點環節、重點人員要制定具體可行的安全預防措施，並指定專人實施管控。
以上防範措施和建議由區經信委負責督促落實，並及時將整改落實情況報送區安委會辦公室。
上海冠菱電梯有限公司
「10·23」一般高處墜落事故調查組
2020年12月29日
【來源：重慶市大渡口區人民政府】
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