重症患者經常需要呼吸機輔助呼吸，今天就一起來聊聊無創呼吸機那些容易犯的錯……
無創呼吸機是治療呼吸衰竭、心力衰竭等疾病的重要手段，早已廣泛應用於臨床，不僅幫助患者改善了病情、節省了費用，也避免了氣管插管的痛苦和高花費。
然而，用好無創呼吸機其實是一門技術活，並不是說懂得模式的選擇和參數的調節就夠了，很多細節更決定了治療的成敗。如果不注意這些細節問題，不但不能獲得治療效果，更會加速病情惡化。
所以這一次，讓咱們一起來聊聊無創呼吸機那些容易犯的錯……
使用前容易忽視的問題和解決方法
1
忽視治療前的解析和心理撫慰
在進行無創呼吸治療前，應向患者解釋做無創呼吸機治療的目的和重要性，告知患者可能會出現的不適感及應對方法，以消除患者的緊張和焦慮，獲得患者的信任，取得理解和合作，尤其是第一次使用呼吸機治療者。
如可向患者說明使用呼吸機時，可能會出現氣流衝擊、憋氣等不適，這屬正常現象，可做幾次深呼吸，經過一小段時間的自我調整，會逐漸適應這種新的感覺，要有信心；教會患者緊急摘取面罩的方法，防止出現痰液排出不暢和窒息等狀況。
2
呼吸困難明顯才用無創呼吸機
不僅是患者和家屬，甚至很多醫護人員也錯誤地認為，只有呼吸困難明顯的患者才需要應用無創呼吸機進行治療，其實並不然。
無創呼吸機主要用於輕中度呼吸衰竭患者，而不是已經發生嚴重呼吸衰竭的患者，應該在患者發生呼吸衰竭的早期就積極地進行幹預。這樣可以更有效地阻斷由缺氧等因素導致的損害，防止疾病進一步發展，提高治療成功率。
因此，對於有適應症的患者來說，無創呼吸機越早用越好。如果等到出現明顯呼吸衰竭時才使用，往往錯過了最佳時機，從而導致治療的失敗。
3
白天用，夜間不用
患者夜間入睡後，呼吸中樞容易受到抑制，呼吸代謝問題會加重，尤其是合併二氧化碳瀦留或阻塞性夜間低通氣暫停症候群的患者。
在呼吸機參數調節方面，夜間患者需調大壓差和呼氣末正壓（EPAP），以緩解上氣道的阻塞。
因此，患者夜間更需要行無創呼吸機治療，對患者的益處不言而喻。
4
不注意上機前和進餐時間的關係
做無創呼吸機治療前，應避免過飽飲食，如無特殊情況，則建議最好進食後至少停留30分鐘～1小時再使用無創呼吸機，且最好抬高床頭30°-45°，以免出現噁心、嘔吐等症狀導致患者誤吸，特別是老年人。
對於有上腹部飽脹感或腹脹症狀的患者來說，可使用促胃動力藥或留置胃管進行胃腸減壓，必要時肛管排氣。如果患者出現大便乾燥硬結、次數過少、便秘的現象，應及時通便，保持大便通暢。
5
不注意清除口腔食物殘渣和氣道分泌物
口腔食物殘渣、口鼻腔分泌物不僅會增加氣道阻力，出現死腔，而且可能會被吹入下呼吸道而繼發感染；患者出現呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張的現象，會影響呼吸道的通暢性，增加氣道阻力，使肺通氣換氣效率下降，影響治療效果，甚至出現窒息的風險。
因此，平日護理要注意及時翻身拍背，協助排痰，保持呼吸道通暢；有胸腔積液者可考慮行胸腔穿刺引流以減免對肺的壓迫，改善肺的順應性和通氣功能；治療前須充分清除口腔殘渣，以及口鼻腔分泌物，當患者呼吸道分泌物較多時，先拍背排痰、吸痰，必要時行纖支鏡下吸痰，保持呼吸道的通暢，以便取得更好的治療效果。
常用的排痰方法有：
鼓勵患者主動排痰，協助患者咳痰；
翻身拍背促進痰液引流；
口服、靜脈或霧化吸入祛痰藥物促進痰液咳出；
振動機排痰。
6
不注重面罩的選擇
面罩是影響患者治療時舒適程度、漏氣量以及治療是否順利的重要因素，應根據患者不同的臉型、鼻部外形選擇合適的面罩。根據研究表明，面罩佩戴良好且舒適者，無創呼吸機的療效最好，不合適的面罩會導致漏氣量過多，療效相對差，甚至容易導致治療失敗。
使用過程中容易忽視的問題和解決方法
1
沒有陪伴和觀察
在開始進行無創呼吸機治療後的半小時內，呼吸治療師應在患者旁觀察病情和初始效果，以便調整，同時這種「陪伴」可給患者帶來安全感，尤其是重症監護室的患者。
2
呼吸頻率習慣統一設置為20次/分
很多人在使用無創呼吸機時，都習慣性的將呼吸頻率統一設置為20次/分，這是臨床上最容易忽略的錯誤。
以S/T模式為例，呼吸機必須和患者的呼吸同步或完全由呼吸機控制才能完成基本的通氣，如果出現頻繁的控制通氣提示通氣效果差，極有可能失敗。
假如患者實際呼吸頻率是15次/分，也就是4秒呼吸一次，這時呼吸機設置的頻率為20次/分，就會在第3秒時誤以為患者已經沒有自主呼吸而強制送氣，但實際上患者正處於呼氣階段，所以這樣的通氣控制是不恰當的。此外，人機不同步的設置方法還會使患者舒適感降低，影響患者依從性。
正確的做法是將呼吸頻率設置小於實際呼吸頻率，且不低於10-12次/分，一般較實際呼吸頻率少2-3次/分為佳，根據患者的病情變化，及時做出調整。
3
先開機送氣，後戴面罩
這是最容易犯的錯誤之一。這種做法會使患者在戴上面罩前，呼吸機出現空吹，機器計算的基線嚴重飄移，從而引起呼吸機的漏氣補償量過大，遠超實際漏氣量，當接上面罩時，患者會感到氣流很大、很衝，難以耐受，這是初始上無創呼吸機失敗的重要原因之一。
因此，正確的做法是設置好呼吸模式和參數後，將無創呼吸機保持在待機狀態下，先戴好面罩再連接呼吸機管路，接好的同時隨即啟動呼吸機送氣。
4
常規打開面罩上的多功能小孔
現在很多醫院使用的面罩上有連接外源氧氣、測壓管的多功能小孔，很多人誤以為是用於二氧化碳的排出，往往常規打開，殊不知這種做法會增加非故意漏氣量，導致患者的吸氣負荷增加，容易出現不耐受的現象。因此，不建議打開面罩上的多功能小孔。
5
一上機，患者出現不舒服，就停用
多數人使用面罩呼吸時，都會出現不舒適感，特別是初次使用時更為明顯。病情改善是患者呼吸順暢的實質，在上無創呼吸機之前，需對患者做好解析工作，幫助患者消除緊張、恐慌和牴觸的情緒，建立患者治療的信心。
如果患者出現不耐受，常可通過以下方法尋找原因和解除方法：
患者出現緊張、焦慮、恐懼的情緒，應及時進行有效的心理護理；
查看面罩和臉部是否貼合；
壓力的設置是否恰當；
溼化器溫度是否太高而使患者感到憋悶。
6
為促進CO2排出，加大面罩漏氣
為促進CO2排出，有時候醫務人員會故意將面罩戴過松，其實這不但不能促進患者CO2的排出，還會引起漏氣量過大，同時會導致氣流補償過多，患者不適感增加，呼吸機基線飄移，導致氣路壓力下降，幹擾氣路基礎氣流量，延長同步時間，觸發延遲或不同步觸發，甚至是無效觸發，尤其是對壓力觸發影響最大，還會使通氣效率下降，甚至無效。
另外，面罩漏氣也可能會刺激眼睛，引起結膜炎；周圍空氣較低時，漏氣還可能讓冷空氣吹拂面部，導致患者受涼而出現頭痛、感冒等相關併發症。
因此，我們需要儘量減少漏氣現象，可通過提高呼氣末正壓或加大吸氣壓和呼氣壓的差值（比如調高吸氣壓），增加呼吸機輔助作功，已達到有效排出CO2的目的。
如果使用的是與呼吸機配套的面罩和呼吸管道，一般允許非故意漏氣量小於30 L/min，最多不要超過60 L/min。如果面罩合適、固定妥當，沒有移位，但出現了漏氣量過多的情況，通常可通過以下檢查方法找出原因和解除方法：
檢查管路是否連接緊密；
是否打開了非常規打開的功能孔；
鼻面罩使用時，治療期間儘量保持嘴部閉合，因為口部漏氣會導致療效降低，如果口部漏氣問題仍不能解決，則可以使用口鼻面罩或使用下顎帶。
7
對人機不同步問題認識不足
無創呼吸機和有創呼吸機一樣，也會出現人機不同步現象。根據問題來源，可分為患者因素和呼吸機因素。
患者因素的問題和解除方法：
呼吸過快：放慢呼吸，練習腹式呼吸；
血氧低：提高FiO2，提高吸氣相壓力（IPAP）或EPAP；
氣道阻力過高：排痰、解痙劑；
精神緊張：安慰情緒和解釋工作，必要時酌情予鎮靜。
呼吸機因素的問題和解除方法：
漏氣過多：根據上述參考意見尋找原因和解除方法；
參數設置不合理：根據病情及時調整合適的模式模式和參數；
觸發靈敏度不合適：對呼吸較快者設置較高的觸發靈敏度；對呼吸較慢而無力者設置較低的觸發靈敏度。
8
療效評估
無創呼吸機治療過程中，應該多久進行初步的療效評價？根據什麼來評價？這也是困擾很多人的問題。
一般要求每次開始治療後1～2小時就應進行評價效果，病情改善的依據主要參考臨床表現和血氣分析標準。
臨床改善的常用標準是：氣促改善、輔助呼吸肌肉動用減輕、反常呼吸消失、血氧飽和度增加、心率改善。
血氣分析改善的標準重點看PH、PCO2、PO2是否得到改善。
其他重要問題
1
口乾，痰變得幹黏
因為經過呼吸機吹氣後氣道分泌物可能變得乾結，患者容易出現口乾感，所以建議每次結束無創呼吸機治療，都可適當的給予拍背排痰和喝水。
2
治療時間
如果疾病允許，一般是間斷進行。在無創呼吸治療初始的24小時內，累計使用時間應達到4~20小時，之後根據病情需要而定。
慢阻肺急性加重期患者，每次治療時間應在3~6小時，每天1~3次，二氧化碳分壓較平時明顯瀦留者，應該要更注重夜間無創呼吸機治療；如果是病情嚴重的患者甚至需要持續進行。
3
療程
急性呼吸衰竭者一般3~7天。慢性呼吸衰竭者每天大於4小時，2個月後評估療效，如改善者，可長期應用。
4
撤機
大家都知道，有創呼吸機需要有撤機過程，而很多人卻忽略了無創呼吸機也需要有撤機過程。
經過積極治療，患者的呼吸功得到改善，臨床症狀和病情也已穩定，可考慮撤機，但如果用的壓力較大，不應直接撤機，而是通過以下撤機的方法進行逐步撤機：
逐漸降低壓力支持水平；
逐漸減少無創呼吸機治療時間（對於有二氧化碳瀦留者，先減少晝間通氣時間，再減少夜間通氣時間）；
聯合以上兩種方法。
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本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：儋州市人民醫院 王生成
責任編輯：匡小輝
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