依稀記得十年前的某個暑假，一個從未接觸口腔世界的翩翩少年，由於無法隱忍的牙痛，迫不得已得完成了與口腔圈第一次的親密接觸。
一位姓劉的口腔大夫，再檢查完我的牙齒狀況後，信誓旦旦的對我說要補7個牙洞，採用的材料是「銀汞合金」，很安全。
當我聽到「銀汞」這種材料的時候，內心是牴觸的;有點常識的都知道，體溫計裡的銀汞是有毒的，難道放在口腔裡的材料就不會危害我的健康嗎?但那種情況下，我仍選擇了相信那裡劉醫生。
至今，這幾個銀汞的牙洞還在我的口內存活著;前幾天去看牙，醫生才提醒我說：「小夥子，你這牙補得有年頭了，「銀汞材料」早就過時了!現在都是用「複合樹脂、玻璃陶瓷、全瓷等新材料了」。
這麼一聽，我也偶然成為了參與口腔修復時代的變遷中的一員，何其有幸，何其感慨!
今天，小編我就想與你一起，揪住歷牙體修復史長河中的尾巴，見證口腔修復的迭代發展，回味「銀汞時代」的長存消亡。
01、銀汞合金的消亡史
銀汞合金在我國的發展史可以追溯至公元659年唐朝頒行的藥典《新修本草》，李時珍所著的《本草綱目》(公元1578年)對此進行了更加詳細的描述[1] 。銀汞合金作為牙科材料首次使用是在1862年的法國。直到1896年，GV Black提出新的配方，由銀合金粉和汞兩種成分調和後發生汞齊化，對其組成、性質、調和及充填方法進行了大量的研究和改進，使銀汞合金逐漸成為較理想的牙科充填材料，且呈現不錯的臨床效果[2]。大約60年後，William Youdelis發現在汞合金中增加銅含量可使該材料的臨床性能顯著提高。根據銀合金粉的組成不同，可以分為低銅銀汞合金和高銅銀汞合金，後者在耐腐蝕性、充填體邊緣抗折能力和邊緣適應性方面均有顯著改善[4]。
儘管治療齲病的充填材料甚多，但後牙的充填，尤其是牙合力較大的洞形還沒有比銀汞合金更為優越的充填材料。銀汞合金作為牙體修復材料已使用150餘年，其臨床效果得到廣泛認同。20世紀60年代日本發生慢性汞中毒的水俁病，引起社會的廣泛關注。1998年挪威首先禁止使用銀汞合金，1年後瑞典也禁用。2013年10月聯合國在日本召開會議，籤署了《水俁公約》，針對銀汞合金提出9項措施，實現逐步減少銀汞合金的使用[5]。
02、關於銀汞合金的深度剖析
1，優點：
耐磨性能好;微滲漏減少(高銅銀汞合金);對齦下菌群和細菌生物膜的影響較小;臨床操作時間少;成本低。
2.缺點：
顏色不美觀;無粘接性，需機械固位，通常可導致更多健康牙體組織的損失;汞成分可能引起環境和個人安全問題。
3，臨床性能表現
銀汞合金在研磨調合好後，表面具有銀色光潔面，可以塑造成任何形狀，一般在15～20分鐘內可塑性比較大，可以雕刻成所需要的各種形狀。以後逐漸硬固，硬固後可磨光[3];
銀汞合金調和後，在其20分鐘內體積收縮，這主要是因汞滲入銀河金顆粒表面，使銀汞合金髮生短時間的體積收縮。當Ag-Hg開始結晶，則產生緩慢的體積膨脹。此種膨脹達到一定的限度，未化合的汞逐漸向內滲入，體積又開始一個較長時間的收縮。逐漸結晶，體積又顯示出長期而緩慢的膨脹。6～8小時後體積變化近於零，24小時後就達穩定狀態[3];
銀汞合金完全固化後，抗壓強度很大。目前臨床所使用的修復材料中，銀汞合金的抗壓強度最大，為245MPa,硬度為布氏50。銀汞合金的強度和硬度是隨銀汞合金的硬固而增加的。充填初期的強度和硬度很小，充填後6～8小時才達到最高硬度的70%～90%，6天後達恆定狀態。但銀汞合金的邊緣強度較小，僅為抗壓強度的1/10。所以，窩洞壁不應有洞斜面[3];
金屬受持續的或間歇的外力作用，緩慢地發生形狀改變，稱為蠕變。它發生在銀汞合金固化以後。銀汞合金充填後5～6小時內蠕變性最大，24小時後趨於穩定。所以，充填後應囑患者24小時內不用該牙咀嚼[3];
銀汞合金表面的銅或銀與口內食物分解出的硫化氫起化學變化，生成硫化物，使充填體表面變成黑色或失去光澤。銀汞合金在口腔內由於化學和電化學的作用，其表面或表面下層被腐蝕，使銀汞合金強度降低，容易發生破裂。腐蝕的常務可通過裂縫滲入牙本質小管，使牙冠變色。銀汞合金硬固後，拋光充填表面，可減少腐蝕和變色[3];
銀汞合金呈銀灰色，經很好打磨，表面呈鏡面狀。臨床上一般用作後牙充填[3];
銀汞合金由金屬物質構成，其中銀、銅、汞等主要成分都是良好的導熱和導電物質，因此，作為深齲的充填材料，使用時應該墊底;銀汞合金無粘接性，故需要良好的固位體。抗彎強度和抗衝強度較差，故需要有一定的窩洞，使銀汞合金具有一定的厚度來補償缺點[3]。
目前普遍認為銀汞合金修復體較其他直接修復材料具有更長的壽命，其中位存留時間為10至15年。根據Smales的研究，銀汞合金修復體15年的存留率達72%。
但銀汞合金的安全性一直存在爭議。以美國食品藥品管理局和美國牙科協會為代表，曾強烈支持銀汞合金作為口腔修復材料的安全有效性。1997年世界衛生組織對銀汞合金安全性的綜述結論是，沒有明確的科學證據證明銀汞合金與不利的健康影響之間有因果關係，但對銀汞合金安全性的質疑一直沒有平息，且基於最新研究結果，發現了更多的安全性問題[5]。
銀汞合金對身體的慢性汞傷害有作用。
研究者發現，銀汞合金暴露量與腎損傷標誌物穀胱甘肽S轉移酶α(glutathione-S-transferases-α，GST-α)的尿濃度顯著相關，8年後銀汞合金組尿GST-α水平較複合樹脂組升高了10%。研究者認為銀汞合金對腎臟，主要是腎小管的近端小管有損傷作用。
基因多態性與汞敏感性
銀汞合金可能是人體慢性汞中毒的主要原因，可能在基因敏感人群神經行為學缺陷和其他損害中發揮重要作用。在過去10年，至少鑑定出6個基因變異型可能導致個體對銀汞合金汞毒性的敏感性增加。這些基因包括：CPOX、腦源性神經生長因子、5-羥色胺轉運蛋白、兒茶酚氧位甲基轉移酶、金屬硫蛋白MT1和MT2A。另外一個穀胱甘肽相關基因的變異型，穀氨酸-半胱氨酸連接酶修飾亞單位也與較高的血汞和尿汞水平有關。理論上可能還有更多的敏感性基因，包括ApoE4等位點基因。因此，一系列基因的單核苷酸多態性可以解釋個體間對汞敏感的差異性。
汞的潛在毒性
汞的毒性機制很廣泛。硫對細胞蛋白質的結構和功能是不可或缺的。汞與硫結合，可以阻斷酶、受體、信號分子和膜轉運通道的巰基活性位點，阻礙關鍵的細胞生物學過程，包括膜通透性改變，氧化應力增加，脂質膜的過氧化，線粒體失能，神經傳遞介質、細胞因子和激素的產生減少，導致出現多樣性、非特異性的症狀，診斷較困難，直到出現嚴重損害。
汞中毒診斷困難
慢性汞中毒的早期症狀包括虛弱、疲勞、厭食及體質量下降，在汞高接觸人群中，通常發生肌肉運動不協調和特徵性震顫。這些症狀均為非特異性、慢性發作，很容易漏診或誤診。慢性汞中毒也缺乏可靠的診斷試驗。目前醫學的診斷標準是針對急性中毒而不是慢性中毒。這類診斷通常需要血汞或尿汞水平升高，然而這些標準僅顯示最近的暴露，並未反映身體的不適或症狀。相反，一些個體有明顯身體不適，但可能血汞和尿汞水平較低。
汞的職業危害
在銀汞合金的製備、處理、充填和拋光過程中，以及磨除舊銀汞合金更換修復體時，銀汞合金可以汞蒸氣的形式對口腔醫師造成職業危害，如果診室的通風系統不良將使問題更加惡化。挪威學者Aaseth等於2018年全面總結了汞暴露對口腔醫務工作者健康的影響，結果顯示口腔醫師的血汞濃度是對照組(非口腔醫務工作者)的2倍，尿汞濃度是對照組的4倍，且口腔醫師患腎臟疾病和記憶障礙的可能性高，肌肉和神經心理障礙與每天使用的銀汞數量之間有顯著相關性。口腔醫師較對照組有更多的記憶障礙。
03、無汞材料的新時代
為有效解決全球性的汞問題，聯合國環境保護署自2010年開始共召開5次政府間談判委員會會議，於2013年1月在瑞士日內瓦召開的第5次會議上達成關於汞的《水俁公約》，並於2013年10月10日在日本熊本市召開外交全權代表大會，對各締約方公開籤署。
《水俁公約》的籤署以及逐步替代銀汞合金的使用，體現了口腔健康與全身健康的密切關係，以及口腔醫師積極貫徹落實全民健康宏偉藍圖的意願與舉措。
我國是齲病發生率較高的國家，也是汞生產、使用和排放大國，銀汞合金曾長期普遍應用於後牙牙體修復。2016年4月28日，我國被正式批准加入《水俁公約》，2017年8月17日公約正式生效。作為首批籤約國之一，理應兌現我國對國際社會的承諾。
口腔醫學界，特別是牙體牙髓專業的同仁，應倡導逐步減少使用銀汞合金，希望口腔學界能行動起來，逐步減少銀汞合金的使用，使我國進入一個無汞材料的新時代。
參考文獻
References
1. 李時珍，劉山永校注.本草綱目 新校注本 第3版： 華夏出版社，2008
2. Ferracane, Jack L.Materials in Dentistry : Principles and Applications：Lippincott Williams & Wilkins.，2001
3. 羅伯特、趙信義.牙科修復材料學(第11版)：易超 世界圖書出版公司 ，2006
4. Powers, John M.、 Wataha, John C.. Dental Materials: Properties and Manipulation：Mosby，2007
5. 《陳智. 銀汞合金與《水俁公約》 [J] . 中華口腔醫學雜誌,2019,54( 4 ): 217-222. DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2019.04.001
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