⊙作者：韋宋譜，徐勤光，王學宗，丁道芳，曹月龍，詹紅生，石印玉
⊙編輯：杏林君
全國名老中醫石印玉教授系「石氏傷科」第四代傳人，全面繼承了石氏傷科對骨傷科疾病診療的學術思想，在治療腰腿骨關節疼痛疾患有獨到的見解。茲介紹石教授診療腰腿痛的臨床經驗，以饗同道。
病因病機
石教授認為臨床多見腰腿痛疾患並非完全是腰椎間盤突出引起，現代醫學對腰腿痛診斷尚不明確，醫學影像學表現不能完全解釋臨床現象，所有非手術治療有效患者影像學檢查皆無改變，因此影像學上的椎間盤突出與臨床上腰腿痛等症狀之間的關係尚待考究。由於平時工作生活中的坐姿或站姿不當，日積月累發生腰腿痛，腰腿痛患者在傷科門診患者中佔絕大多數，病發嚴重影響人們的日常生活，而臨床上典型的腰椎間盤突出症較少。腰腿痛者臨床多見四肢少力，筋骨關節酸疼畏寒等，《巢氏諸病源候總論》中「肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也」。損血耗髓於內，風寒溼邪侵襲於外，氣血運行受阻，又有《病源》「血不能榮養子筋，使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也」。類同中醫的痺症範疇。臨診時石教授常強調「十三科一理貫之」，「以氣為主，以血為先」，「治傷先識人」，認為治療腰腿痛疾患由氣血虛弱致痰瘀阻滯經絡，兼有風寒溼邪加而為病。治病不能只著眼於局部，更不能完全依賴於影像學的檢查，要仔細詢問患者的全身情況、工作性質、居住環境等綜合判斷其體質，辨明陰陽表裡寒熱虛實屬性，遂遣方用藥。
辨證分型
石教授依據患者具體的臨床表現將腰腿痛疾患大致分為氣虛瘀痰阻滯型、虛實寒熱夾雜型、肝膽失和筋失所養型，並分別以補陽還五湯、桂枝芍藥知母湯和柴胡加龍骨牡蠣加減治療。
1.氣虛瘀痰阻滯型
此型由氣虛在內，氣虛血行則緩，發為瘀血痰溼停駐，滯澀經絡而發病，氣機失調故痛，臨床多見腰部沿下肢神經走向放射痛，急性期見腰部板滯，俯仰不能，此型以補陽還五湯為主方加減化裁。方中重用黃芪，大補脾胃之氣，使氣旺血行，瘀去絡通；當歸尾長於活血，兼能養血，因而有化瘀而不傷血之妙；赤芍、川芎、桃仁、紅花皆有活血化瘀之功，與當歸尾同用於一方，加強活血祛瘀之功；地龍生性走竄，通經活絡。此方立方之初是王清任先生治療中風後遺症，方中用大量的黃芪補氣，只用少量的活血藥，意在補氣為主，補氣兼以活血，治療氣虛血瘀以氣虛為主的病人。石教授則借用其來治療由氣虛瘀痰阻滯引發的腰腿痛患者，每獲良效。腰腿痛病屬痺證，痺證日久則為痿，痿痺並存。腰腿痛患者失治或久治不愈，由實轉虛，發展為以氣虛為主、血瘀為標的病理機制，當可投以補陽還五湯治之。血瘀甚者，可加大活血化瘀的藥以及劑量，添加乳香、沒藥、三稜、莪朮等；痺證日久，瘀成癥瘕，非攻瘀走竄之蟲類活血破血藥所不能達者，石教授常於湯藥之外配以蜈蚣粉、全蠍粉、地鱉蟲粉隨湯液同服，以加強攻瘀通絡之功。
2.虛實寒熱夾雜型
此型除腰腿痛外見多關節病或指關節晨僵，腰背酸脹，伴有畏寒易汗等症，用桂枝芍藥知母湯為主方化裁治療。《金匱要略》載「諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之」。此方具有通陽行痺，祛風除溼，和營止痛功效，為治療痺證良方，通治風寒溼三邪所致痺證。方中桂枝、麻黃、防風溫散寒溼於表；芍藥、知母和營行痺於裡；白朮、附子助陽除溼；生薑、甘草和胃調中。同時麻黃、桂枝得白朮能兼除表裡之溼，和以附子可溫經復陽；生薑既助麻黃散寒，又助白朮、甘草和中。諸味相伍，合而用之，表裡兼顧，風溼俱除，有溫散而不傷陰，養陰不礙陽之妙。縱觀此方藥物組成偏於溫燥，以祛邪為主。在臨床應用過程中，石教授常以此方為基礎化裁：偏於虛熱者，加用黃柏、地骨皮宣透虛熱，治療骨蒸盜汗等症，用生地黃、熟地黃補腎滋陰涼血；對於實熱偏盛者，添以清熱解毒之藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等。
3.肝膽失和筋失所養型
此型除腰腿痛之外多伴有入睡困難，睡後易醒，多關節痛等症狀，用柴胡龍骨牡蠣湯為主方化裁治療。本湯證原載於《傷寒》，見「傷寒八九日……一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之」。本方證為三陽並病，陰陽交錯之證治，病機為太陽病誤下，邪氣內傳，停於三陽表裡之間，內鬱不解，形成痰熱互結，虛實交錯之證。少陽邪陷失於轉樞，則一身盡痛，不能轉側。陸淵雷先生曾對此湯證做過解釋，「方雖雜糅，頗有疑不可用者，然按證施治，得效者多，經方配合之妙，誠非今日之知識所能盡曉也」。石教授深得此意，又有少陽證治法但見一症便是，不必悉俱，取其「一身盡重，不能轉側」之象。加上現代生活節奏之快，有形無形壓力與日俱增，更有病痛困擾，不乏情緒壓抑，心情煩躁之人，其中又以婦人為多見，臨診時隨症加減每獲良效。方中柴胡桂枝解外邪而除一身重痛；龍骨牡蠣收斂浮越之正氣，且能鎮靜安神，養心除煩；大黃清陽明之熱，茯苓淡滲利溼，暢透三焦以健脾；人參、大棗、生薑益氣養營和衛，以扶正祛邪，為治病之本。
本方多為加減化裁使用，對於腰痛酸睏乏力者，輔以防風、天南星、羌活祛風寒於表，燥溼化痰於內，溫通經絡；有氣滯血瘀患者加用黃芪、川芎、地龍等藥以行氣活血；婦人兼有月事無信，兩脅脹痛者添以香附、枳殼等藥以行氣解鬱；難以入睡者可加靈芝、茯神以協助龍骨牡蠣之效；腰腿部筋脈緊弦者可合芍藥甘草柔肝潤筋治療。
驗案舉隅
案1 患者某，男，52歲，2012年10月15日初診。患者腰痛3年，加重1月餘，不能直立，伴有左下肢酸痛。查體：腰背部肌肉群按壓疼痛，直腿抬高實驗（＋），「4」字實驗弱陽性，踝反射正常，病理徵（－）。CT檢查L4-L5，L5-S1的輕微突出，伴有腰椎管狹窄。中醫診斷：腰痛；西醫診斷：腰肌勞損。舌紅苔薄白，邊有瘀斑，脈弦，證屬氣虛瘀痰阻滯型。治以補氣活血，除痰通絡，組方：黃芪40g，地龍9g，桃仁9g，紅花9g，赤芍15g，丹參15g，白芍15g，制膽星9g，花椒目6g，南葶藶子10g，澤漆15g，枳殼9g，蒼朮9g，懷牛膝15g，三七粉（衝）2g，甘草9g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。調治2月餘病情有很大改善。
按：病人患病多年，時好時壞，久病必虛，重用黃芪補氣；腰痛加重，不能直立，為痰溼瘀血有形之邪阻滯經絡，氣血不通，經絡失於濡潤，故腰部疼痛，俯仰不能，用地龍、桃仁、紅花、丹參、制膽星驅之，還配以利水消腫之花椒目、葶藶子，佐以白芍、赤芍柔肝理筋，蒼朮、枳殼以燥溼理氣，三七化瘀不傷正，諸藥相配以達補氣活血，燥溼化痰，利水通絡，緩急止痛之功。
案2 患者某，女，54歲，2012年9月24日初診。主訴頸腰部疼痛半年餘。患者於半年前與人爭執後出現頸腰部的隱隱作痛，伴隨出現失眠、胸悶等症狀。查體：頸部和腰部肌肉僵硬，稍加旋轉活動痛甚，直腿抬高試驗（＋），「4」字試驗（－），踝反射正常，病理反射（－）。頸部和腰部的MRI檢查都見到輕微的突出。中醫診斷：腰背痛；西醫診斷：腰背部肌筋膜疼痛症候群。舌紅苔薄黃，脈弦細，證屬肝膽失和筋失所養型。治以疏肝利膽，和營通絡，組方：柴胡9g，黃芩9g，制半夏9g，黨參10g，大黃6g，龍骨（先煎）15g，牡蠣（先煎）15g，桂枝9g，乾薑6g，茯苓10g，防風9g，天南星6g，羌活9g，川芎10g，地龍6g，生黃芪15g，香附9g，靈芝10g，六神曲9g，白芍10g，炙甘草9g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2012年10月15日二診，症狀大有改善，原方基礎上隨症加減調理使其病瘥
按：患者由於與人發生爭執後，肝火引動，氣逆而行，肝失調達，經脈之氣運行不暢，氣滯則血停，停滯瘀阻於筋脈肌肉，營衛失調，故出現肌肉僵硬，轉側不利。氣機升降出入失調，鬱於胸中出現胸悶不舒，煩而不能眠，主方用柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡疏肝解鬱，黃芩清熱以除胸中煩悶，半夏理氣平衝，黨參、黃芪行氣消滯，龍骨、牡蠣配靈芝不僅取其重鎮寧神且有軟堅散結之用，香附、川芎、地龍有行氣活血通絡之功，用大黃配以乾薑有清上溫下之意，桂枝、防風、羌活祛溼除表，茯苓、六神曲健脾以助藥力，配合白芍、甘草有柔肝順筋緩急之效。
參考文獻：略。
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