一、事故經過
近期，某電廠兩臺300MW機組併網運行，一臺機組（#1機組）負荷150MW，事故
汽輪機組負荷250MW。#1機組因軸承振動不正常，6KV廠用電工作段仍由啟動／備用變壓器供電。
當天，9時17分汽輪機突然跳閘，發出抗燃油(EH)油壓低、EH油泵C泵跳閘、發電機失磁、汽輪機和
發電機跳閘等訊號。汽輪機值班員立即搶合主機、小汽機直流事故油泵和發電機密封
直流油泵，均啟動正常。電氣值班員發觀發一變組2202開關跳閘，廠高交622a開關跳閘，622b開關紅綠燈不亮，6KVⅡa、6kvⅡb兩段自投不成功。
9時18分搶合062a開關成功，汽機司機投入交流潤滑油泵，停下直流潤滑油泵。 （小編點評：停下直流油泵一定要投入聯鎖，防止廠用電再次消失，直流聯啟不及時，這點經常被略，因為有的老電廠沒有直流油泵硬聯鎖接線迴路）電氣值班員到現場檢查，負荷開關已分閘，但沒有檢查發現622b開關在合閘位置。然後搶合上062b開關時，向#2發電機送電，引起啟動／備用變壓器差動保護誤動作使2208、620a、620b三側開關跳，#1機組失去廠用電跳閘，全廠停電。汽輪機交流潤滑油泵失壓，直流潤滑油泵沒有及時投入而使部分軸瓦斷油。（小編點評：此時是否確認瓦溫和回油溫度是否正常？？）
值班員先後切開061a、061b、062a、062b、060a、060b開關，於9時21分合2208開關成功。9時24分合620a開關成功，恢復Ⅱa段廠用電，但合620b開關不成功。經檢查處理，9時50分合620b開關，10時17分就地操作合062b開關成功，至此廠用電全部恢復正常。
11時45分汽輪機掛閘，轉速迅速升至120r/min，即遠方打閘無效，（此為汽輪機禁止啟動條件之一）就地打閘停機。（小編點評：像此種情況，原因未查清前禁止再次啟動） 11時48分汽機再次掛閘，轉速自動升至800r/min，軸向位移1．9mm，遠方打閘不成功，就地打閘停機。12時10分第三次掛閘，軸向位移從0.7mm升至1.7mm，軸向位移保護動作停機。
事故後檢查發現汽輪機組軸承損壞，其中#1、2、5、6下瓦和推力瓦損壞嚴重，需要更換。
二、事故原因分析
經檢查分析計算機列印資料和事故後做試驗證明，事故直接原因是:C抗燃油泵跳閘，因蓄能器漏氣退出運行，造成抗燃油壓迅速降低，該保護動作跳機。
事故擴大為全廠停電的原因：汽輪機6kV廠用電B段622b開關跳閘線圈燒壞，紅綠燈不亮，值班人員沒有到現場檢查，沒有發現該開關未跳開，當搶合062b開關時，啟／備變壓器差動保護誤動跳三側開關，全廠失去廠用電。當時，#l機廠用電由啟／備變壓器供電，#1機組被迫停機。啟／備變壓器高低側CT特性不匹配，已發生差動保護誤動多次，未及時採取有效措施消除，亦是擴大為全廠停電事故重要原因。
汽輪機燒瓦原因：計算機列印資料表明，9時18分40秒直流事故油泵停，而此後因搶合062b開關造成全廠停電，交流油泵停運，潤滑油中斷燒瓦。全廠停電交流油泵停運後除了沒有及時搶合直流潤滑油泵外，直流油泵為什麼不能聯動和兩次搶合不成功，有待繼續檢查聯動裝置和二次迴路。
三、事故暴露的問題
1．運行人員素質低，判斷事故和處理事故能力不強。該廠曾發生過開關非全相運行，汽輪機葉片斷落，振動異常沒有立即停機，兩次非同期並列#1發電機、#1爐空氣預熱器燒損等事故，仍至這次全廠停電、損壞設備重大事故，都出現運行人員誤判斷、誤處理，反映運行人員處理事故能力不強。（小編點評：反事故能力欠缺，對運行規程的執行不力）
2．安全管理不善。發生多起事故未能及時組織深入調查分析，按「三不放過」原則嚴肅處理，認真吸取教訓。運行規程未明確規定，開關紅綠燈不亮時如何檢查處理。運行人員往往不是按規程而是由值長或廠領導命令進行重大操作或處理事故。廠領導直接幹預運行人員處理事故是錯誤的。全廠停電後，汽輪機組#6瓦溫度曾達101℃，軸向位移1.9mm，運方打閘失靈，汽機掛閘後轉速升高達800r/min，這些現象說明機組處於不正常狀態，仍決定衝轉，是拼設備的體現。（小編點評：設備異常跳閘後檢查不到位，為事故的擴大埋下了隱患；領導違章指揮，造成事故進一度擴大，運行人員在接到違反安全命令，沒有拒絕執行。）
3．設備管理不善，未能及時消除缺陷。抗燃油蓄能器、啟／備變壓器差動保護誤動、廠用電和事故油泵自投裝置等存在的問題，未及時處理，致使一般事故擴大為全廠停電和損壞主設備重大事故。計算機缺陷不及時消除，不能把9時19分40秒以後的數據資料列印下來，加深了分析事故難度。據反映，工作人員可擅自將重要保護退出運行，未經有關部門批准，限期恢復。（小編點評：運行人員是設備缺陷發現，記錄和跟蹤的主要責任人，保護投退不規範是重要的管理原因。）
4．個別值班人員不如實反映停過汽輪機直流潤滑油泵和全廠停電時，不能迅速投入直流潤滑油泵等情況，背離了做老實人，辦老實事，說老實話的職業道德。
四、反事故對策
1．加強人員培訓，提高運行人員的思想素質和技術素質，加強責任心和職業道德教育，提高運行人員操作技術水平、判斷和處理事故能力。認真對待事故和障礙，按「四不放過「原則及時組織調查分析，真正吸取事故教訓。對隱瞞事故真相的同志，給予教育和處理。（定期地進行反事故演經、經常進行事故預想，對以往發生的事故應全員學習，清楚事故的原因處理和相應的預防措施。 ）
2．嚴格執行規章制度。運行規程不完善的要修改補充，不完善的內容先以書面形式頒布執行。運行人員應按規程操作和處理事故，廠領導不要幹預運行人員操作，不得違章指揮操作，不得為避免事故拼設備。必須建立保護裝置投退管理制度，落實責任制，重要保護和聯鎖裝置退出運行時必須經總工程師或廠領導批准，並限期恢復。
3．加強設備缺陷管理。堅持定期輪換試驗制度，設備缺陷要及時處理，暫時難於消除的缺陷要有防止發生事故具體措施（包括技術措施和組織措施），頒發到有關崗位執行。
4.制定典型事故處理流程卡，明確各崗位人員相應事故時應做的操作和相應的職責。