中國從20世紀90年代開始逐漸在全國範圍內建立起城鎮職工基本醫療保險（「城鎮職工醫保」）、新型農村合作醫療（「新農合」）、城鎮居民基本醫療保險（「城鎮居民醫保」），分別為企業職工、農村居民、城鎮非從業居民提供基本的醫療保障。截至2019年底，中國全口徑基本醫療保險參保人數135436萬人，參保覆蓋面穩定在95% 以上。從參保人數來看，全民醫保體系在中國已經建立起來，毫無疑問是中國政府所取得的一項偉大成就。
但是，這種基於戶籍和就業狀況的分割式基本醫療保險體系所面臨的一個主要挑戰就是公平性不足。而健康是最基本的公民權利，恰恰是最需要體現公平的。2009年，
《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》要求，有條件的地區要採取多種方式積極探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理體系。十九大報告提出，中國特色社會主義進入新時代，中國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。因此，推進基本醫療保險制度整合是完善中國全民醫保體系的重要舉措。
但在 2016 年之前，大部分地區還是以「三元制」基本醫療保險為主；考慮到新農合與城鎮居民醫保的制度設計與籌資水平比較接近，一些地方也在探索將兩者進行整合。迄今為止，中國幾乎所有地區都已經完成新農合與城鎮居民醫保的整合，「三元制」變成了「二元制」（城鄉居民醫保與城鎮職工醫保）。
接下來，如何順利整合城鄉居民和城鎮職工的基本醫保制度、實現「三保合一」，既是中國醫療保障制度改革發展的重要議題，也是國家醫療保障局所要面對的重要挑戰。
但要想在短期五至十年內整合城鄉居民和城鎮職工基本醫保，實現一體化的基本醫保制度，還存在相當大的難度。
首先，城鎮職工與城鄉居民基本醫保的籌資水平和待遇水平差異很大。從全國平均水平來看，城鎮職工與城鄉居民基本醫保基金人均收入之比為 5.6，人均支出之比為 4.88，差距還是非常明顯。若要整合，醫保管理部門必然要面對縮小兩者籌資水平差距、統一醫保待遇所帶來的挑戰。
其次，城鄉之間醫療資源配置不合理。按常住人口統計，全國以及大部分省份的城市每千人口衛生技術人員和醫療衛生機構床位數是農村地區的兩倍左右。在這種情況下，由於存在人均收入水平、醫療服務可及性、醫療需求等方面的顯著差異，農村居民在醫療服務利用方面處於絕對劣勢。即使整合，醫保基金有很大可能出現從農村向城市的逆向補貼。
儘管中國大部分地區城鎮職工與城鄉居民基本醫保的差距還十分明顯，整合之路依然漫長，但決策者要堅持不忘初心，在朝著「三保合一」目標努力的過程中認真處理好以下問題：
第一，
要樹立正確的公平理念和風險分擔意識。
由於舉辦基本醫療保險並不以盈利為目的，所以基本醫療保險的制度設計更應凸顯公平性和強調風險分擔。理想中的公平性指的是「參保人按能力繳費，相同病情享受同等待遇，醫保待遇與參保人的經濟社會狀況、繳費多少無關」。政策制定者必須具有正確的基本醫療保險公平理念，才有可能進行好的制度設計，實現在高收入者與低收入者、健康人群與疾病人群之間分擔風險。
從公平角度來看，「三保合一」無疑具有重要意義，城鎮職工理應與城鄉居民一起共擔風險，縮小不同群體在醫療服務利用上的差距，促進健康公平。
第二，
取消城鄉居民醫保「一制多檔」，統一醫保報銷待遇。
目前，許多地區為減輕制度整合的阻力，實行「一制多檔」政策，根據參保人所選擇的繳費檔次，享受相對應的醫保待遇。繳費檔次越高，醫保待遇越好。實際上，「一制多檔」的做法只是權宜之計和過渡性辦法，而且也違背了基本醫療保險的設計原則。從實踐來看，「一制多檔」容易引起參保人的逆向選擇，健康狀況差的參保人會選擇高繳費檔次，不利於醫保基金的長期穩定運行。建議政府繼續完善城鄉居民基本醫保制度，取消「一制多檔」做法，加大對低收入人群的財政補貼，確保基本醫療保險全覆蓋，同時真正統一醫保報銷待遇。
第三，
實行基本醫保基金市級以上統籌，並建立統一的基金池。
如果在統籌區域內，按不同人群設立多個基金池子，那麼基本醫療保險的風險分擔作用就會大打折扣，不利於保護低收入群體，也不利於實現社會公平。
第四，
加強農村醫療服務體系建設，實現醫療衛生資源在城鄉之間合理配置。
如果政府不能夠為農村居民提供必要、方便、合適的醫療服務，基本醫療保險制度整合的實際效果將大打折扣。在城鎮職工與城鄉居民基本醫保尚未實現整合之前，如果能夠實現醫療衛生資源在城鄉之間的合理配置，將大大緩解不同人群之間的矛盾，也將為兩種醫保制度的整合創造有利條件。
（本文原題
「中國基本醫療保險制度整合：理論爭論、實踐進展與未來前景」，原載《學術月刊》2020年第11期。作者彭浩然、嶽經綸。）
城鄉居民醫保制度整合建議城鄉居民醫保制度整合是為適應城鄉統籌發展、應對制度碎片化引致的一系列問題而持續進行的探索，是一個漸進的調整推進的過程。結合制度整合背景，當前的制度設計面臨諸多爭議，應從關注形式平等轉向關注制度設計本身和管理運行機制的優化。
首先，
回歸社會保險強制參與的原則，配套面向低收入人群的資助參保政策。
理論上，自願性的醫療保險會存在逆向選擇。基於兩期中國家庭調查數據的分析顯示，收入和健康都是影響醫療保險需求的關鍵因素，逆向選擇在我國居民醫保的實踐中始終存在。因此，為解決商業保險市場中存在的逆向選擇問題，應堅持社會保險強制性的基本原則。強制參保的同時，考慮到低收入者的繳費能力，應同時完善面向低收入人群的資助參保政策。
其次，
統一繳費標準，完善籌資機制，推動醫療保險權益的公平享有。
多檔制的繳費與一檔制的繳費各有利弊，究其根本是差異較大的城鄉經濟基礎、居民收入、籌資付費能力與一元的制度之間的不匹配，最終實現城鄉完全一致的籌資標準也有賴於城鄉二元經濟社會結構的轉變。
相比較而言，在現有的制度框架內，一檔制的繳費更有利於公平享有基本醫療保險權益的實現，改革城鄉居民基本醫療保險參與原則為強制後，也將減少因繳費成本提高而退保的逆向選擇問題，但關鍵問題還在於如何確定繳費標準和彌補一檔制下的籌資不公平的問題。在待遇就高不就低的情況下，部分地區繳費就低不就高的做法不可持續，就高又面臨一定阻力，建議在過渡期加權考慮城鄉居民可支配收入來確定繳費標準，並隨著城鄉居民收入差距的縮小而動態調整。為增進籌資公平，應該進一步明確城鄉統籌的概念在城市反哺農村的時代背景下提出和深化，財政補貼參保應適度向農村居民傾斜。
第三，
改革戶籍所在地參保為工作居住所在地參保。
我國城鎮職工社會保險採取屬地參保原則，而居民社會保險採取戶籍所在地參保原則，從制度間關係的角度分析，必然有一批從農村流入到城鎮就業生活的勞動者及其家庭面臨或重複參保、或參保後因資源獲取的障礙而損失保障待遇的問題。因此，城鄉居民基本醫療保險的現行參保原則不能適應人口流動及城鎮化的需求，容易導致人口跨地區流動中的福利損失，應改革戶籍所在地參保為工作居住所在地參保，突破參保範圍和對象的戶籍限制。
第四，
加強就醫管理和農村基層醫療建設，促進醫療資源的合理配置。
與城鎮職工基本醫療保險制度相比，城鄉居民醫保具備更好發展基層首診和雙向轉診條件：制度建設為增量改革，制度建設之初重視了就醫行為管理，因參保人習慣自由就醫而反對改革的歷史制度的路徑依賴作用較小；制度在政府的大力推動、支持下建立，政府是重要的籌資主體，在制度改革過程中擁有有力的話語權；流入基層的就醫和旨在改善農村基層和城鎮社區醫療條件的投入逐步提高了基層的醫療水平;快速擴展的覆蓋面將更多人員納入了管理範圍。
因此，城鄉居民醫保制度整合應該致力於發展基層首診和雙向轉診。考慮到相對薄弱的基層醫療水平影響居民醫療服務的享有，提升基層的服務能力是工作重點，需要統籌考慮人財物和醫療保險制度設計等關鍵瓶頸因素，通過多種措施創設首診制順利實施的條件。
第五，
改革管理體制和運行機制。
一方面，改革完善制度的籌資機制，明確政府、個人各自的籌資責任和籌資比例。新農合、城居保以及整合後的制度籌資主體都由參保者和政府構成，隨著制度的迅速發展，政府補貼和個人繳費水平不斷提升，其中政府補貼由最初標準20元，上漲到2019年的每人每年不低於520元。政府和個人應該如何分配籌資責任，缺乏測算和論證，而地方實踐中為吸引居民參保又存在弱化個人繳費責任的傾向，長此以往淡化了個人的籌資責任，與社會保險權利與義務相匹配的原則不符。因此，應該明確籌資原則，結合往年的醫療費用支出、政府和個人各自的承擔能力來測算政府和個人的繳費比例。另一方面，加強第三方支付機制的改革，發揮醫療保險幹預調控醫療服務供給方行為的作用。
（本文原題
「城鄉居民醫保制度整合的邏輯、效果和優化建議」，原載《財經問題研究》2020年第11期。作者王平，王佳。）
東莞「三保合一」改革的成效1992年至2008年，廣東東莞市先後實施城鎮職工醫療保險，運行城鄉一體的農(居)民醫療保險，最終完成了打破戶籍身份、城鄉身份、職業性質、就業狀態等界限的基本醫療保險「三保合一」（城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新型農村合作醫療制度合併）改革。之後又陸續實施合併生育保險、完善補充醫療保險和重大疾病保險等一系列改革舉措。
本研究考察了上述改革歷程及2008年至今「三保合一」的運行情況。本研究發現，東莞市基本醫療保險實現「三保合一」後，制度運行平穩，成效顯著。
首先，
基本醫療保險參保人數大幅增加。
如2000年將非戶籍外來務工人員納入職工醫保後，參保人數從1999年的9.95萬增加到2000年的88.21萬；2008年實施「三保合一」後，參保人數從2007年的236.32萬增加到2008年的513.25萬；2008年至今，參保人數一直比較穩定。
其次，
基本醫療保險待遇水平持續提高。
實施基本醫療保險制度「三保合一」後，東莞市按全市職工月平均工資的1%和2%分別建立了門診和住院統籌基金。自2008年醫保制度整合後，總繳費率(含財政補貼)一直保持為3%，在全國來說是非常低的。在籌資比例不變甚至降低的情況下，待遇項目不斷增加，待遇標準持續提高。2017年，基本醫療保險的最高限額從上年度職工年平均工資的6倍調整為8倍，基本醫療保險加上大病醫療保險，年度最高限額達職工上年度平均工資的18倍，綜合保障水平大幅提升。
第三，
社區門診結算量逐年增加，「看病難、看病貴」問題得到有效緩解。
2008年10月，東莞市建立了門診統籌基金和社區「守門人」制度，居民看門診必須到社區首診或轉診才能報銷，否則全部自費。經過十餘年的運行實踐，社區門診結算量逐年增加，從2009年的374萬人次增加到2018年的2313萬人次，有效緩解了「看病難」問題。此外，「看病難」問題也得到了緩解，東莞市2017年社區門診次均統籌支付金額為61元，按照報銷70%的規定，可估算出次均門診費用約為87元，再根據衛生部門的統計數據，東莞市同期二級和三級醫院平均每診療人次醫療費用分別為167.2元和241.6元，社區門診費用遠低於二級和三級醫院，再加之社區門診報銷比例更高，居民「看病貴」問題大大改善。
第四，
社會醫療保險基金運行平穩。
東莞市醫保基金在1998至2018年期間經歷了兩次大的波動。第一次是2000至2005年，由於2000年首次將外來務工人員納入城鎮職工醫保，參保人數增長了786.53%，當年醫保基金收人和支出分別增長了443.33%和10.07%，隨後幾年，待遇給付效應逐年釋放，基金支出增長率高於收人增長率。第二次為2008至2009年，由於2008年新實施門診統籌，使得當年基金支出增長率高出收人增長率17個百分點，2009年又新增了生育醫療待遇，使得當年基金支出增長率為118.66%，遠高於當年基金收人增長率48.21%。2010年至今，基本醫療保險基金收人和支出幾乎同步增長，2011年和2012年的差幅不超過20%，其他年份差幅不超過10%，運行態勢良好。
（本文原題
「推進基本醫療保險制度整合：基於東莞『三保合一』經驗的政策設計」，原載《江西財經大學學報》2020年第6期。作者張仲芳、劉星、劉海蘭。）