七. 醫工職業生態
這裡講的醫工職業主要指醫工部門中工程師部分，廣義的醫工職業生態應該包括從事物流、採購工作人員，甚至臨床技師隊伍。根據2014年中華醫工學會白皮書統計，就行業中工程師規模而言，醫院中醫工還是佔大頭，大約5-6萬左右，加上院外工程師，總體規模在10萬人左右。上面我們講了幾個生態圈，最核心的還是人。就工程師而言，如果這個生態沒形成動態平衡，也就是說人力資源這個要素不流通，像售後服務生態圈也很難正常運行下去。在二十年前，工程師主要從醫院流動到企業比較多，現在也出現了逆向流動。這種人員的流動對工程師人力資源市場的形成是好事，說明醫工職業生態正在形成平衡過程中。根據美國每年發布的職業狀況調查，醫療設備臨床工程師近年來多次被列為最有發展前景的前十種職業。
理想的醫工職業生態對工程師來講首要的是職業的安全、穩定，其次是要有職業發展前景；對整個職業生態來說，人力資源的自由流動最為重要。這三者的核心問題共同點都在於醫工行業職業化的問題，而職業化最具標誌性的就是職業資格認證。有了職業資格認證對工程師而言，由於有職業門檻自然使職業變得更加穩定，特別是醫療行業本身有風險，有崗位資格對自身來說有個保護；對用人單位來說招聘時有了依據，降低用人成本、培訓有了目標；對職業生態來說全行業有了統一的標準，更加便於人員流動，促進人才市場的形成。
1. 生態眾生相
1.1 企業：這裡所指的企業工程師包括了廠家工程師和代理商工程師。在前文售後生態說過，廠家和代理商對售後的定位是不一樣的。因而總的講大企業工程師職業比較穩定，職業規劃好，支持條件好；但不足的是進入職業高層難，因為畢竟售後服務不是公司主業，也會出現職業「玻璃天花板」的狀況，這同體制內的狀況是一樣的。如果更喜歡穩定的工作，也是很好的選擇。
1.2 第三方：第三方當前進入快速發展期，對喜歡挑戰的工程師是個很好的機會，特別對於想創業的人是要好好抓住的機遇。
1.3 院校：據統計，國內大約有84所大學學院開設生物醫學工程專業，其中一半是定位在臨床工程的。按每屆畢業生50人算，每年從院校畢業的臨床工程專業的學生不過2000多人，還是遠遠不夠滿足需求的，所以也有大量相關工程專業的學生進入這個行業。但由於前面所說的臨床工程作為二級學科跟醫院醫工部門之間的關係不清晰，而學院教學的用人單位導向是很明確的，如果目標定位在為醫院培養人才，結果就導致許多學校培養目標明確但具體培養方案都各異。
從前述文章中分析，臨床工程專業應該面向整個行業，所以本科學歷教育也應該是為整個行業培養人，而不僅僅是為醫院醫工部門。從這個目標出發，臨床工程本科教育課程設計應該以通識教育加生物醫學工程專業的專業基礎課為主幹，專業課不宜過多，以適應行業不同崗位需要，但技能訓練要加強，最好能做到入職就能上崗。專業課一門主課「現代醫療儀器概論」就可以，但內容要把臨床知識整合進去，即：病例加醫學基礎加設備原理加整機介紹，「四合一」的課程設計。這樣教學可以讓學生避免孤立地看醫療設備，而是把設備看作醫療技術的一部分，為進入行業及後續發展打下良好基礎。
比如一個因ARDS（成人呼吸窘迫症）的病人住進RICU（呼吸監護室），這個病例涉及到的醫學基礎主要有：肺通氣與氧合、心臟電生理、血管系統、血液及血細胞；涉及到的醫療設備主要有呼吸機、監護儀、除顫儀、輸液泵、血氣分析儀、臨檢生化等；這些設備可以先介紹傳感器及設備原型機，後介紹整機及當前的發展。這樣的整合課程可以讓工程師對醫療設備有個應用場景概念，就不會把設備僅僅作為一個孤立的裝置，有利於對醫療技術的融合理解，也有利於和臨床醫護人員的交流。有十來個這樣的病例作為引導，基本能覆蓋臨床基礎和主幹設備。
在本科教育的基礎上應該大量培養臨床工程專業的工程碩士，他們的課程內容要開始接觸臨床工程專業的專業課程，即幾個生態圈提到的基礎理論部分，如供應鏈管理、風險管理、技術經濟學、人因工程學、採購管理等，再加上些工科類的如大數據處理等技術應用課程，特別要注意的是這些工程碩士出來後在技能上的提升應該達到高級技師或臨床工程師水平。所以真正學習臨床工程專業應該是從碩士開始。
2. 醫工的策略：隨著政事分開的政策逐步展開並實施，醫院醫工人員的流動性會加大。特別是實行全員聘任制後，對醫院醫工部門的人力資源管理是個挑戰，儘管從全行業看這種流動是好事。對有關人員的培養應該從以下幾方面入手：一是新入職員工的多崗位輪轉；二是推動學分制考核；三是推行「大醫工」策略，適時把高年資醫工人員推薦到非醫工部門崗位任職；四是支持鼓勵醫工人員做科研、學術方面工作；五是技能培訓。
3. 學科與產業
3.1 崗位資格認證會有很好的前景。主要原因是人才市場形成後人才的識別就顯的重要了，而行業公認的資格認證是醫工人員水平的標誌；其次醫院專業化程度越來越高，分工越來越細，傳統的醫護技藥分類崗位已經不能滿足醫院運營管理需要了，醫工生態中相關的崗位也需要重新定義明確，而通過崗位資格認證是其中重要的手段。崗位資格認證國內目前主要有兩種模式：一種是政府主導，包括政府指導下各行業學會、協會的資格認證；第二種是企業主導的市場化的認證。前者有法律法規支持，帶有行政色彩，目前在大幅度裁剪取締，原因主要是為了增加就業，打破職業壁壘，同時也是為了實現政府職能轉變，消除利用行政資源引發的腐敗。
2014年起，國家取締了四百多項由政府部門主導的職業資格認證。市場化由企業或用人單位主導的職業資格認證完全根據市場需求開展的。有的原來只是企業內部開展的認證，但逐漸為社會認可，如微軟、華為等技能證書含金量還是相當高的。最近國務院會議決定設立國家職業資格目錄，分準入類職業資格和評價類職業資格。前者需由法律法規或國務院決定為依據。醫工專業適用於後者—評價類的職業資格認證。
3.2 醫工職業生態鏈打通後，將會形成醫工人員的人力資源市場。
3.3 醫院內的醫工人員的學分制培養方案也應該出臺，體制內的晉升職稱渠道（中職能）實現以考代評。
3.4 生物醫學工程學院應該考慮部分優秀畢業生攻讀醫學學位，進入「四加四培」養模式，以培養面向未來的複合型醫學人才。浙江大學醫學院和美國UCLA十年前開始合作，已經有畢業生進入臨床了。他們做法是從浙江大學竺可楨學院選部分優秀學生畢業後進入醫學院學習，開始兩年醫學整合課程，後兩年進入臨床實習，畢業後授醫學博士學位進入規培。
八. 結語
在緒論中提出了學科分類與學科發展、學科與業務、業務之間等不相適應的問題，這些問題都事關醫院醫工部門未來的發展。這些問題其實業內一直在研究討論，也做了許多有益的探索和實踐，也取得了一批相當有價值的成果。學科「我是誰」的問題不清晰，必將影響甚至阻礙學科的發展，相信這個話題會繼續討論下去，也希望更多有志於臨床工程學科發展的同行們能積極參與研究探討；如果把學科建設比作大廈，本系列文章也只是其中一塊「磚」而已。
醫院裡的醫工部門儘管近20年來發展很快，但有些老問題還是沒解決好。說部門名稱問題，部門歸屬問題，主要業務類型非常離散；再加上國內醫工區域之間的差異，不同等級醫院醫工部門的差異，教學醫院與非教學醫院的差異等都非常大。在這種狀態下假如要研究醫院醫工部門的學科問題，無論是用匯總統計的辦法或「解剖麻雀」的辦法都可能導致錯誤結論。本系列文章採用的方法和路徑介於這兩者之間，即「先分後合」：「分」以業務類型分，按醫工部門基本的業務類型如採購、供應、維修，加上質控、科研、教學，基本覆蓋了醫工部門主要的業務和教學科研工作。只是有些單位全覆蓋，有些只包括其中一、二項而已。以業務類型之一形成一個斷層來分析其所在相關行業或專業的關聯及在小生態中的位置、將來的發展方向，還有就是這項專業所應該具備的基礎理論，後者主要是為學歷教育提供參考；「合」就是在業務分類分析的基礎上組合一起成為完整的醫工生態，從而得到緒論中所提問題的結論，作為靶子供同行們討論。
1. 關於醫院醫工部門的生存和發展：這個問題是這系列文章想要說的最核心的問題，也是寫這系列文章的初衷。建設臨床工程學科的意義是什麼？國內行業中認可美國臨床工程學會對臨床工程師的定義，其中也包含了對臨床工程的定義：利用技術和管理手段改善患者的生命質量。定義很簡潔，但目的很明確，那就是發展醫工學科的目的的一切就是為了患者服務的。從這個角度看醫工部門的生存和發展，我們就有了比較好的支點。
正如大千世界的生態一樣，任何物種在生態鏈中都是有其價值的。醫院裡的醫工部門也一樣，無論是國家級、省級的大醫院的醫工部門，還是規模較小的也許只有幾個工程師的醫工科，在我們所提的醫工生態中，只要存在都有價值，只不過在生態中處的位置地位不同，相同的是都要為改善患者健康提升自我價值而奮鬥。特別現階段，醫工生態外環境正發生比較大的變化，新的生態平衡正在形成過程中，每個醫工人員、每個醫工部門都應該制定自己的發展策略，抓住機遇，迎接挑戰。
外環境變化最大的如醫改的推進速度很快，醫聯體建設、家庭醫生籤約、藥品平進平出等都很快要落地，醫工部門要積極參與其中。比如伴隨醫聯體的建設，在內部形成分工協作的醫工力量整合；比如說家庭醫生籤約，怎麼樣把家用醫療器具進行物聯同時又把質控範圍延伸到家庭；藥品平進平出後對耗材的管理力度必然會加大，怎麼控制好「耗費比「？還有就是在售後生態中講過的第三方維修和供應鏈延伸形成新的生態平衡中怎麼樣建設醫工部門的學科等等。借用抗戰時那句名言「人不分老幼、地不分南北、皆有守土抗戰之責」，醫工學科儘管還沒走到這種地步，但前輩們這種面對困難和挑戰時的氣概值得仿效：不論業務大小、業務涵蓋多少、無論在什麼地域，醫工部門都應該努力在自己的生態圈裡出彩，都要努力發展自己的學科，形成利於自己生長的「生態」，這也是整個醫工行業生存發展的基礎。
當然，也如同大自然生態一樣，生態的調整優化也會淘汰一些物種。在當前外部環境多變，生存壓力增大的前提下，醫工生態形成新的平衡過程中，也可能有些醫工部門會消失，但部門的消失並不代表學科的消亡，學科依然會承載在更好的生態中繼續發展壯大。
2. 醫工專業的發展與創新：緒言中所提「我從哪裡來？」的哲學問題是比較清楚的，也是大家的共識。近20年來，以原南京軍區總醫院74年成立電子室為標誌，醫工開始走向專業化道路，背景是醫院的現代化建設。特別是進入八十年代，大量的設備引進，醫工部門也得以快速發展，主要的業務是採購、供應、維修，這是醫工部門生存的基礎，也是我們這個學科的出發點。隨著醫院的快速發展，對醫工保障的要求也越來越高，希望設備耗材保障能達到「及時、到位、合格、精確」，傳統的業務形態和管理方式顯然已經達不到這樣的要求。比如維修，臨床任務緊病人多，停機損失大，臨床最希望的是不停機；其次是要縮短維修時間，少停機；這就要求醫工部門要考慮和研究維修策略，包括預防性維修開展的有效性，及時準確地掌握故障發生情況，最好能有預測，能對維修經濟性及時做出分析等等；又如採購，當前流程化採購，特別是採供分離經常是低價中標。據了解，有的醫院近30%的設備採購進臨床後，使用效率低甚至不用，這樣最低價中標就失去意義了。這些問題的出現也需要醫工部門去研究去解決；如WHO推薦的醫療技術系列中的設備技術評估，包括戰略性採購計劃等。也如上海李斌主任做的設備成熟度分析，對常規設備採購會有很大的價值。
以上所述，其實已經表明我們已經進入了醫療技術管理階段（HTM），醫療技術管理有以下幾個特點：1）與業務緊密結合，能有效提升業務水平；2）HTM的本質是醫工部門的工作從經驗型轉向專業化、學術化；3）HTM有其共同的基礎理論，如供應鏈管理、採購管理、技術經濟學、人因工程學等，這就為進一步形成學科打下基礎；4）現階段的HTM是以設備耗材為核心展開的，還有其局限性，這也為下一步發展給我們留下思考的空間。對下一步的發展方向，比較認同彭明辰教授提出的從醫療技術的角度來考慮醫工學科的發展，這是臨床工程在醫院中發展的最後落腳點。區別前面說的以設備耗材為核心的醫療技術管理，有的醫院已經開始了有益的探索，如內蒙古高關心院長領銜的醫工部門。這三個發展階段是長期共存的關係。特別針對第三階段的發展，路徑、方法、措施是什麼？都需要業內各位專家去研究探索。
3. 醫工學科的體系構想：無論從業務的定位及發展，還是從臨床工程學科內涵中考慮，醫院醫工部門的學科應該是醫療技術管理，作為臨床工程學科的三級學科，這樣也跟醫學的學科分類，即醫學-內外科-專科-亞專科相類似。構建醫工學科的學科體系可以分兩步走：第一步設立包括醫療技術管理、診斷技術、治療技術、信息技術等三級學科，在臨床工程下面，這應該是比較容易的，有的大學內部就可以辦到，如下圖：
虛線內是醫院內部的各三級學科，可以掛在醫學學科分類中的衛生技術下面，以方便科研、教學、晉職晉級等。
第二步，爭取在醫學下設立臨床工程二級學科，這樣就最終消除了「兩張皮」的問題。要達到這樣的目標，聯合醫院內部的其它技術力量十分重要，這種聯合也是醫工學科未來發展的需要，是醫工通向臨床最簡潔的通道。這樣，無論是學科發展和業務發展給醫工留下了很大的拓展空間。
按照這樣的學科結構，亞專科設置也比較清楚；醫療技術管理的亞專科可以分院內物流、質控、維修技術、採購管理等；診斷技術可以分出放射技術、檢驗技術、病理技術等；治療技術有透析技術、呼吸治療、放射治療、康復技術等；信息技術可以分出遠程技術、資料庫管理、物聯技術等。事實上從事這些工作的技術人員也是長期沒有學科歸屬感，有些偏臨床的可以往臨床靠，但大部分專業技術人員也希望有個學科依靠，拓展自己的發展空間，但他們因為從事的業務在醫學專科裡，技術發展空間受限，更別說形成學科發展了。但一個現代化的醫院對設備、信息的依賴性越來越大，這些短板的存在一定會影響臨床的發展，這對醫工部門也是一個很好的發展機會。
4. 醫工部門新的組織形態構想：近三十年來醫院的現代化水平飛速提升，其中最顯著的特點是醫療設備耗材的大量引進使用以及信息化水平的提高。總結起來有以下幾個特點：一是設備密集度增加，在單位空間裡在用設備數量大幅增長。以ICU為例，以前可能只有一臺監護儀，現在可能有幾臺甚至十幾臺設備圍繞在病人床頭，這樣的情況同樣也出現在手術間。這些情況帶來很大的技術風險，ECRI曾連續三年把報警風險排在年度十大設備風險之首，其主要原因就是技術集成度高了，技術風險增加；二是專業設備的專科化使用，如心內科裝備CTA，神外裝備MR，其他臨床科室大量使用超聲、雷射設備等，專業設備一般都要有專業人員使用管理。專業設備下臨床方便了使用，但技術管理都留下隱患和醫療風險；三是設備和IT之間的高度融合，以及無線網絡在病區的普遍使用等也會帶來使用風險，因為IT設備通常是民用標準，而醫療設備是依據嚴格的醫用標準生產的，兩者的聯接也會帶來使用風險；四是臨床實驗室普遍存在，在質控方面與中心實驗室存在差距，也是醫療風險隱患。但從臨床角度講，臨床實驗室隸屬臨床，而且有許多項目還非常有特色，難以取消。
以上只是舉部分例子來說明技術擴張後帶來的醫療風險。這些問題已經是當下醫院管理迫切需要解決的現實問題了，而且必須實行長期持續的管理才能應付因為技術變革帶來的問題。換句比較理論點的話，右岸「生產力」發生變化了，左岸必須有相適應的「生產關係」的變化。就當前醫工部門來說，顯然傳統的供管修已難以適應這種變化，這已經不是僅僅換個牌子，內部實行工作模式轉變那麼簡單了，必須有一個新的組織形態來適應這種變化。設想應該以醫工為核心成立與護理部、藥學部並列的臨床工程部或醫學技術部，前者一步到位，以二級學科命名，學科和科室合二為一，後者可能更容易為其他單位接受。部門領導除了醫工（CTO）外，還應該有信息主管（CIO）和總技師長，總技師長負責全院技師的管理，對科室技師長實行半垂直管理，重點是抓質量管理和繼續教育。
這個部門的成立有助於醫院對技術的全面管理，對醫工部門來說是一個發展的機遇。同時也是適應醫改中醫生多點執業後醫院技術平臺的發展需要。對醫工部門從以設備為核心的HTM向以診療技術為核心的HTM轉型提供了一個抓手，另一個抓手是二級學科臨床工程的整合。
醫院裡醫工部門的工作性質看，對內面向臨床醫技各部門，對外也要聯繫廠家、藥監、商檢、海關、計量等單位，業務特點相比臨床科室是開放式的，這也決定醫工部門的學科建設也要走開放辦學科的路子，在醫工生態中尋求自我發展。
最後我們盤點下醫工在整個生態中的位置，權當是一种放松，但有時也會呈現出真理。
九. 致謝
從業三十二年，人生到了中場，這系列文章算是個分號。三十多年來，主編了不少專業著作，但都以「編」為主，這系列文章確是一字一句寫出來的。沒有百度，也沒有谷歌，更沒有其它參考書，桌上只有一杯水、一張紙、一支筆而已，所以筆尖流滴出的都是自己這三十多年對行業的感悟和熱愛；這系列文章不是嚴格意義上的學術著作，更像是雜談，但談的都是很嚴肅的學術學科問題，個人認為這些問題對整個行業很重要，希望能引起同行關注與討論。最重要的也是想通過這系列文章致敬多年來扶持我、教導我的行業前輩們，算是我人生中場交的一份作業。
1985年剛入職某國家級大醫院的電子修理室，時任科主任的蔡榮業教授就跟我說：「要把電子室當學科來建」，這句話我牢牢記住了並一直遵循去努力做；2004年南總的姜宗義教授為了扶持後進，主動提前從學會退位把我推了上去，讓我有更多的機會去鍛鍊；之後，首醫姜遠海教授介紹我加入中華醫工分會，支持我開展國際臨床工程師認證，至今這項認證舉辦了10年，通過的294人中有20多人擔任各省醫工學會的主委及以上學會職務。
對我幫助最大的是彭明辰教授，從我擔任中華醫工分會候任主委開始就給我壓擔子、教理念、講思路、訂策略。本文中的很多思路是來自和彭明辰教授多次研究探討的結果。
還有美國的YADIN博士，他是我1999年在美國進修時的導師，他對我深入了解美國臨床工程發展起到了很大的作用。另一位美國人是汪炳森博士，他是我1996年獲ACCE認證工程師時的考官。他們倆都多次應邀來國內講學，整個行業也包括我自己從他們身上學到很多東西。
這裡也一併感謝學會的領導和骨幹：張強、高關心、李斌、鄭焜、蔡葵、錢英、王新、張錦、何文勝、蔣紅兵等，我們既是同行也是戰友，更是兄弟情誼；還有後起之秀馮靖禕、夏慧琳、姜瑞瑤、劉勝林、王志康、王溪、黃進等，感謝他們多年的支持，也期望他們能帶領團隊向更高的目標前進。
最後要感謝我的家人、父母、妻女，他們不僅是我幹事業的動力源泉，更是我生命的支柱。三十多年忙於工作，虧欠他們很多，所幸人生還有「下半場」，還有機會彌補。
誼丹
2017.5.17
十. 跋 | 張和華：
周教授：
您好！非常榮幸能提前拜讀您的大作。
這部作品非常精緻，通過這幾天逐字逐句的閱讀，獲益匪淺，字裡行間產生了很多的共鳴，很多見解非常獨到，讓我對醫工這個學科有了全面深刻的認識，對以後的工作有了很大的啟發和促進。例如，關於學科建設與業務工作「兩張皮」的問題，文中用極簡的語言卻分析得非常透徹，這也是目前一直困擾我們醫工人做學科和科研的問題。文中借用了民間遊戲時用的「老虎、雞、蟲、棒子」，用來描繪醫工領域的生態概略圖，讓我非常佩服，印象深刻。本文中把醫工生態分為「供應鏈」、「質控管理」、「售後服務」、「器械研發」、「醫工職業」等幾個部分，非常準確科學，系統總結了醫工行業的現狀、存在問題以及下一步發展趨勢，為醫工人提供了很好的指引。
文中的用語簡潔自然，但信息量非常大，時刻體現出您對這個行業的熟悉和理解，也是您對這個行業辛勤付出後的收穫，飽含著您對這個行業的熱愛。文中啟發性的觀點太多了，對我以後的工作是很大的促進，我已經想了一些工作改進的方向，非常感謝。
另外，您提到了給這系列文章提一下意見，確實不敢班門弄斧。但還是硬著頭皮提一點小建議，表示我也做了思考。（1）既然創造性的引入「生態」的概念用於描繪醫工行業，建議在文中相關章節的末尾對醫工整體生態以及子生態做一個評價，比如「優良中差」。或者有什麼指標可以用於監測和評價目前的醫工生態？以及如何促進生態系統的良性發展，可以再點題一下。當然，文中用了「老虎、雞、蟲、棒子」，其實也體現了醫工在各個生態中的地位和作用，非常到位。（2）本文初稿雖創作於2017年，但很多觀念具有前瞻性和預見性，比如耗材零加成已經實現。建議可否考慮將近3年的一些重要事件（耗材零加成、軍隊醫院耗材駐地化保障、醫保局帶量採購）簡短的更新到這系列文章中。看得出來，這部著作凝結了您很多的心血，已經非常完美了。
最後，再次感謝周教授一直以來的指導和關心。這次有幸學習您的著作，對我產生了很大的幫助，在此一併感謝。
張和華
2020.6.21
張仁和，醫工博士，重慶大坪醫院醫工科長。