中國臺灣全民健康保險及對口腔醫療的影響——高資彬教授

‍全民健康保險的歷史沿革

　　1980年以前　因經濟發展的限制，這段時期中國臺灣口腔科醫師不被社會重視，加上日據時代遺留的不良影響，臺灣口腔醫療與口腔醫學可算是一片荒蕪不堪回首的過去。
　　1980—1994年　這段時期，中國臺灣通過醫師法加上勞工保險納入口腔醫療，臺灣牙醫師組成牙醫師聯合會，透過修法讓勞工保險對口腔醫療給付由論量計酬改為論質專案給付。這大大改變了臺灣口腔醫師的工作狀態，口腔醫療行為邁向現代化。
　　1995年至今　中國臺灣醫療保險邁入「全民健康保險」年代。這是勞保時代後的持續改革（表1），但因醫療給付日愈擴大，造成醫療保險支出日益沉重，因此於1998年試辦牙醫「總額支付」制度，透過牙醫同行制約，互相管理，嚴格控制口腔醫療支出。

表１　臺灣社會保險的發展

　　此制度有利有弊。制度的優勢包括以下兩方面：①對保險單位因有總額控管，對於醫療支出控管明顯有效降低支出；②牙醫師方面由於總額支付制度更培養許多醫療管理專家審視牙醫醫療內容與支付範圍。
　　而該制度也存在一定劣勢：①困於經費，一些較為先進的口腔醫療無法引進保險給付範圍，造成口腔醫學教育失衡，且不易申請醫療給付經費的學科（如口腔外科）易受到排擠；②醫療費用控管由牙醫師全聯會主導，因各地公會利益糾葛，造成部分區域醫療過當，部分區域醫療明顯不足。　

及其對口腔醫療影響

　　1995年，隨著經濟發展及大眾口腔知識和觀念的提高，中國臺灣開始推動「全民健康保險」政策。在此政策下，醫療界內的中醫、西醫和牙醫醫療機構，不論公立或民營，都必須與健保局籤約，才能成為健保政策下的特約醫院或診所，分享健保預算的資源。而全民健康保險是屬於強制性的社會保險，其以全民納保、風險分擔的方式，提供全民平等的就醫權利。該全民納保制度，使民眾就醫方便、負擔得起費用、滿意度高，醫療質量大有提升。
　　「全民健康保險」制度主要採用總額預算制和按病例計酬相結合的醫療費用支付形式，一個地區總的可以支付的醫療費用是固定的，即「蛋糕」已經做成，大家來分羹。對於口腔醫療機構而言，存在著這樣三種情況：一種是各家口腔醫院（診所）實際總的醫療費用額基本等於預算額，預先制定的每點數支付金額不變，在這種情況下，服務量多的醫療機構獲得的點數多，所得到的支付額比較多，獲得的利潤額也就比較多；另一種情況是各家口腔醫院（診所）實際總的醫療費用額突破了預算額，預先制定的每點數支付金額變小，在這種情況下，服務量多的醫療機構獲得的點數雖多，但所得到的支付額不一定多，獲得的利潤額也不一定多，甚至業務量越多，虧損越多；還有一種情況就是各家口腔醫院（診所）實際總的醫療費用額遠小於預算額，預先制定的每點數支付金額變大，在這種情況下，服務量少的醫療機構獲得的點數雖少，但所得到的支付額不一定少，獲得的利潤額也不一定少，從某種程度上或許比業務量多的情況更加划算。

面臨的挑戰和機遇

　　2013年，中國臺灣口腔醫療總額費用共388億臺元，總件數3215萬件，平均每件1200臺元，其中藥費佔0.8%。
　　2014年，經行政部門協商，臺灣口腔醫療總額費成長率為1.580%，另加專款費用15億元，約佔總醫療費用約7.5%。但此決定包含一定附帶條件，包括12項醫療質量指標（表2、圖1、圖2）、保險對象權益、口腔健康指標等均須達所定標準，否則須扣減口腔醫療總費用。

表2 12項口腔專業醫療質量指標　

圖１ 中國臺灣同院所90日內根管治療完成率

圖2 中國臺灣13歲以上牙醫就醫患者全口牙結石清除率

　　在健康保險費總額增長速度降低，而醫療需求增加的背景下，臺灣未來的口腔醫學將進入艱困期，對醫師而言行醫難度增大。口腔醫師可在增加自費項目、爭取預防保健費、積極進行學童齲齒防治等方面早做嘗試，將口腔醫療的蛋糕做大。
　　同時，口腔醫師按照臨床治療指引，提高自我醫術也非常重要，避免對患者同一部位的重複治療，同時保證醫療質量，可在提高醫療服務、讓服務對象滿意的基礎上，節省不必要醫療浪費。
　　口腔醫師個人及團體向政府有關部門爭取計劃內的口腔保健預算（如學童口腔健康檢查、兒童塗氟、牙齒防蛀、老人全口假牙補助等）也是將口腔醫療蛋糕做大的另一有效途徑。此外，口腔醫師積極配合推動口腔預防保健，可提高全民口腔衛生與保健的意識，當出現病症後馬上就醫，就診率提高，醫療收入也會隨之增加。
　　2014年8月9日，臺灣衛生行政部門宣布，自9月1日起將補助所有小學一年級學童進行第一恆磨牙的窩溝封閉。此創舉除可預防兒童齲齒，為兒童健康成長助力外，還可增加口腔醫師收入，是值得學習的。

本文部分內容由高資彬教授根據臺灣牙醫師公會聯合會出版的《臺灣牙醫史》及健保全球信息網相關內容整理

作者簡介

　　高資彬，口腔頜面外科學專科醫師。現任臺北醫學大學兼任臨床教授、中華口腔醫學交流協會理事長、中國臺灣牙醫師公會聯合會顧問、中國臺灣農保監理委員會委員、中國臺灣醫事聯盟協會理事、臺閩地區勞工保險局審查醫師、展杏文教基金會董事長、臺北市牙醫師公會顧問、臺北醫學大學校友總會顧問、臺北醫學大學牙醫學系校友會顧問。
曾任中國臺灣健康保險局研究員兼醫審小組主任、中國臺灣牙醫師公會聯合會理事長、臺北醫學大學校友總會會長、臺北醫學大學附設醫院主任。

（轉載請註明「來自《中國醫學論壇報·今日口腔》30期10版」）

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