院內感控-以人為本的感染控制架構
文: 臺灣臺北榮民總院醫院桃園分院內科部感染管制室主任 劉震龍 醫師
在2003年SARS期間，許多感控經驗是在摸索中前進，每隔幾天就有新措施或建議事項，令人有目不暇給之感。時至今日，又為了因應各式新興傳染病，例如H7N9甲型流感，乃至於這次2019年底發生的新冠病毒疫情，又有許多更新措施。面對未來不可預知且複雜的疫情或群突發時，要配合的措施勢必更多，許多醫療人員，不禁覺得漸無頭緒。
而如何提綱挈領、掌握切入點，有效並快速進行感染控制，就成為必須面對的課題。因此，我以「病人、醫療人員、醫院團隊」在感染控制的角色做為切入點，發展使用「以人為本」之觀念，形成一套處理流程。若了解三種角色實務運作及其互動關係，將有助於以簡馭繁。
一、醫療人員如何掌握感染鏈三要素
感染的發生必依於感染鏈三要素，故本架構以醫療人員為核心，其實務操作以掌握感染鏈三要素進行。
1、清除感染源：可避免疫情持續擴大。感染源的儲存窩可存在於人或物，儲存窩如果在人就要進行隔離或治療個案至其無傳染性，另外，除治療感染個案以外，對接觸者也必須進行觀察隔離或投以預防性用藥，這是因為有些傳染病在潛伏期就具有傳染病，例如此次的新冠病毒就已經證明在潛伏期就具有傳染力；感染源如果在物，就必須對其進行完整的消毒或滅菌處理。
2、了解傳播途徑：能知道採用何種隔離措施來阻斷傳播途徑。在醫院內感控或小區疫情處理都是相同的，例如：流行性感冒及肺結核必須各自配戴「適當的口罩」，而登革熱是由病媒蚊傳播，所以其控制措施在於「監測病媒蚊指數、撲殺病媒蚊和杜絕病媒蚊孳生源」。值得一提的是許多傳染病具有不只一種傳播途徑，例如：流行性感冒有飛沫傳播及接觸傳播兩種途徑，所以除了使用「外科口罩」來阻斷飛沫傳播之外，也要以「洗手」來阻斷接觸傳播。
3、易感宿主：因其」易被感染」故稱」 易感宿主」。去除其危險因子，轉變「非易感染」，是這要素核心精神。在疫情中接觸者是發病風險的易感宿主，並不是一定會發病，所以接觸者的隔離場所務必和病患完全區隔，不可以將其隔離在同一區域，以免讓原本未被感染的接觸者增加被感染風險。
以上感染鏈三要素是醫療人員在實務操作時必須掌握的，後續在「以人為本」架構中的病人和醫療團隊面向，則在下一部份繼續為大家說明。
二、在「以人為本」架構中病人面向及醫院團隊的感控重點
「面對病人」
感控重點以病人正確分類、適當處理、檢體採集與送驗、接觸者處理及解除隔離時機等為實務重點。
1.正確分類：
必須依照「診斷標準」將病人分類成傳染性與非傳染性；診斷標準可以有症狀、影像學、檢驗值、旅遊史、接觸史等，必須注意的是診斷標準會隨著疫情擴大常會再進行修正。
2.適當處理：
必須有正確分類才能進行下一步驟適當處理。適當處理的目的在以某種特定方式來阻斷致病微生物傳染給健康人員，適當處理可歸納分區隔離(靜態隔離)及防護措施(動態隔離)兩種。有關空間、建築物等靜態硬體措施，屬「靜態隔離」；醫療人員穿著防護設備來執行醫療行為屬「動態隔離」。
3.檢體採集與送檢：
在採集病人檢體與送檢流程中，必須依不同危險程度準備防漏容器、或第二層容器，而採檢後，器材必須以感染性廢棄物處理，以免形成環境汙染，增加感染風險。
4. 接觸者處理：
必須注意接觸者可能成為潛在感染源，尤其是大流行時的接觸者和病人的隔離，二者應先分開地點隔離，若接觸者後來發病，再轉入病患隔離區。有些傳染病可以對接觸者進行預防性投藥，例如流行性感冒接觸者，可以使用Tamiflu作為預防性投藥。
5. 解除隔離時機：
現行解除隔離條件通常有兩個因素組成
（1）是症狀改善，例如已經退燒在一定天數之後。
（2）檢驗呈現陰性需達一定次數。此次有些新冠肺炎病患發現有解除隔離後又復陽的情形，因此有人主張解除隔離和出院標準修改為『連續 3 次呼吸道標本核酸檢測陰性』。
「面對醫院團隊」
感控重點以分區分流、動線規劃及直接(間接)保護團隊等為實務重點。
1. 分區分流、動線規劃：
決策者應知道如何規劃硬體分區、分流及人員動線和分組。結合動靜態隔離，就會發展出分區分流與動線規劃；靜態隔離應先決定汙染區、緩衝區與清潔區，隔離區塊或樓層決定後，要同時決定醫病如何分流，分區分流就會形成動線規劃，和不同專業人員在不同區塊應穿著的防護裝備。因應疫情，分區分流，平時宜有事先準備及演練，以免設想不周，臨時難以更改。在分區分流動線規劃時除了感控人員外，最好有各單位負責人參與，例如病房之護理長、清潔人員負責人、工務主管、供膳主管等。
2. 直接(間接)保護團隊：
靜態隔離是在保護隔離區以外所有未著防護裝備的人；動態隔離則在直接保護進入隔離區的醫療人員。動靜態隔離結合所衍生的分區分流、動線規劃，則在直接保護團隊、間接保護個人，避免因交叉感染而引發群突發。
以上是以人為本架構病人面向及醫療團隊面向。另外，醫院團隊可以自行運用check list分類作為輔助工具，進行快速檢視工作準備是否完整。在「病人、醫療人員、醫院團隊」的三種關係架構分類下，逐次加入細項，依據自身需求事先製作此類表格，就可以在有狀況發生之時，進行全面性稽核查檢，避免感控產生漏洞。
本人歷經SARS和新冠肺炎病毒兩次防疫經驗，提供從以人的角色為思考方向，介紹「以人為本的感控架構」原意在以簡馭繁，故只涵蓋主要的主幹本體部分。面臨新興傳染病，無論複雜程度多高，仍可依照醫院或機構不同特性在各個枝幹項目加入所需細節。相信，無論如何增加細節，應該都可以在「醫療人員、病人、醫院團隊」三個項目下找到適當歸屬，進行有效且快速的感染控制。