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關節攣縮的發病機制
臨床上引起關節攣縮的因素有許多，最常見的為骨關節系統損傷，其促進關節攣縮發生的兩個關鍵性過程即是外傷導致骨關節及其周圍軟組織的破壞以及關節固定。而實際在臨床中，這兩種因素往往是同時存在，導致關節攣縮發生、發展，並且外傷以及固定的方式和時間都對關節功能有著重要的影響。同時，關節攣縮還可以是一些神經系統疾病的併發症之一。此外，患者的基礎身體狀況以及日常生活習慣都可能影響關節攣縮的發生發展。歸納起來，引起關節攣縮的機制根據病因主要有以下幾個方面。（一）外傷
關節周圍外傷後引起涉及關節面的骨折、關節囊的損傷破裂、關節周圍韌帶及肌肉的損傷，由於損傷引起的本體感受器的破壞、創傷後血腫纖維化與瘢痕粘連、關節囊及附近組織的粘連與攣縮，以及跨關節的肌肉、肌腱與周圍滑囊等組織攣縮和粘連，使肌腱上下滑移幅度縮小，導致關節活動受限等都有可能引起關節攣縮的發生。Nesterenko等[2]的研究中對照組老鼠予以膝關節屈曲固定8周，實驗組老鼠除固定外，通過膝關節過伸使關節囊破裂，結果表明關節囊破裂的老鼠發生了更加嚴重的關節攣縮。Onoda等[3]將實驗小鼠分為3組：第1組將膝關節屈曲150°固定，同時關節腔內注入新鮮血液；第2組將膝關節屈曲150°固定，同時關節腔內注入生理鹽水；第3組膝關節不予以屈曲固定，關節腔內注入新鮮血液，研究結果表明關節固定同時關節內血液注射會引起嚴重的關節囊粘連和關節活動受限，加劇關節攣縮的進展。外傷後引起關節周圍組織的直接損傷，以及創傷後出血等的發生引起關節周圍組織粘連，這些因素都會影響關節活動，促進關節攣縮的發生、發展。
（二）固定
骨關節創傷後常需進行外固定。固定後可以防止組織移位而造成繼發性損傷，促進組織修復。同時，關節固定也可以用來減少創傷引起的疼痛和防止關節炎急性期的損傷。但另一方面，在關節固定後，特別是不適當的外固定、超時間的外固定都容易導致關節攣縮的發生。Kojima等[4]的研究顯示：鼠膝關節屈曲位固定形成關節攣縮後，攣縮關節會出現關節軟骨表面纖維化、滑膜脂肪萎縮、滑膜下層纖維化以及微血管系統擴張充血。關節固定後引起關節攣縮的機制主要包括以下幾個方面：
1．長期固定使得靜脈和淋巴回流受阻，關節腔內滑液流動減慢，使得血液及滑液循環發生改變，組織和肌肉間形成水腫，發生粘連，同時關節囊和韌帶等組織因缺血出現營養不良、攣縮、活動受限，進而影響關節活動，促進關節攣縮的發生、發展。
2．長期固定引起機械刺激的改變激發一系列細胞學及分子生物學上非生理的適應性改變，周圍組織所受應力下降，為適應這種變化，組織將進行重建，從而導致其力學特性的改變，最終引起關節組織形態上的變化，導致關節攣縮的發生[5]。
3．關節長期固定，使得關節周圍肌肉長期處於不活動狀態，使得肌膜硬化，彈性減弱，此時由於肌膜的限制，整塊肌肉的延展性喪失，進而引起肌性攣縮[6]。
4．關節長期固定使得關節內多種組織，例如關節囊和關節軟骨等發生粘連和短縮，進而限制關節活動，促進關節攣縮的發生與發展。
二、神經系統疾病
除了外傷和長期固定等可能導致關節攣縮外，關節攣縮還是許多神經系統疾病如腦卒中、脊髓損傷、腦外傷以及腦癱等的併發症。腦卒中後關節攣縮的發生主要是因為肢體缺乏神經支配和營養作用，肢體活動減少，進而關節周圍組織發生纖維粘連，同時伴有關節囊和關節周圍肌攣縮，致使關節活動障礙。部分腦癱患者也會並發關節攣縮，其中最主要的腦癱類型是痙攣型腦癱。痙攣型腦癱導致關節攣縮的發生主要是因為該型患兒長時間肌張力過高，造成肌肉痙攣、肌肉麻痺，關節活動減少，從而限制日常生活中關節的自然活動，產生制動的效果。同時，由於肌內痙攣，使得關節部位的軟骨所要承受的壓力不斷加大，從而更易造成關節源性攣縮。以上這些因素共同作用，導致腦癱患者關節攣縮的發生。總的來說，這些疾病導致關節攣縮發生的基本機制主要是關節缺乏活動，肌肉、肌腱短縮，關節周圍軟組織纖維化等。
三、其他
除了以上幾種原因之外，關節攣縮的發生還可能與患者年齡、存在的基礎疾病以及日常生活中的不良坐臥位等習慣有關。
儘量消除導致攣縮的病因，在纖維組織攣縮未形成或關節內外粘連開始之前，溫和持續地牽引關節級周圍組織，可防止纖維攣縮和松解粘連，保持關節的活動範圍，減輕韌帶的萎縮。早期進行被動活動訓練，應用專用器械使關節在一定關節活動範圍內緩慢的被動運動，以防止關節粘連和攣縮。
關節攣縮的康復治療，包括良肢位擺放、物理治療、運動治療，也可輔以水療、熱療等方法，或藉助於矯形器進行治療。
燒傷和骨骼肌肉軟組織的損傷，尤其是近關節的損傷及神經損傷後，保持關節於功能位，可以減少攣縮，或者減輕攣縮的後果。對於處於臥位的患者，可以用枕頭、毛巾等軟性織物幫助保持關節的固定。有明顯攣縮傾向的患者，可用石膏或塑料矯形器。
攣縮的物理治療包括超短波、超聲波、水療、蠟療、泥療、紅外線治療。物理治療可以緩解疼痛和肌痙攣，減少膠原彈性，增加其伸展性，減少運動阻力的作用。水療也是治療攣縮的好方法，溫水浴包括旋渦浴、水下運動等，是十分簡便而有效的方法，熱水可以增加攣縮組織的彈性，旋渦浴有按摩的作用，水下運動能利用水的浮力減輕運動的重力和阻力。
被動運動：被動運動主要是利用軟組織的可塑性和對粘連松解的作用。被動運動時，每次運動要達到最大活動範圍，用力要以患者耐受為宜，一般以感覺輕度疼痛為限。被動運動上下午各一次，每次使關節屈伸達到極限，反覆運動10次。
牽引：持續的牽引是治療關節攣縮的常用方法，利用器械施加的牽引力對患關節進行一定時間的被動持續牽引，可以使攣縮的纖維組織產生更多的塑性延長。對於輕、中度的攣縮，每次牽引治療為20-30分鐘，每日兩次，嚴重的攣縮，治療時間要加長，30分鐘或更長時間，每日兩次。在牽引治療前，用加熱裝置給肌腱或關節囊加熱，可使治療效果更好。
矯形器是矯治關節攣縮的常用方法，尤其是在關節被動運動後，應用矯形器固定關節於功能位，進行持續的牽引極為重要。
動態矯形器：動態矯形器利用攣縮組織蠕變的原理，逐漸降低結締組織的抵抗，增加其可塑性和關節活動範圍。動態矯形器的優點是有按照需要定向持續加力的作用，而且牽引的同時還可以進行主動運動。但是動態矯形器的力量有限，所以適用於上肢的肘、腕和指關節。
靜態矯形器：如頸矯形器，可以預防頸部植皮後的瘢痕攣縮，膝踝足矯形器可以防治膝踝關節損傷或燒傷後的攣縮。
低溫熱塑板材矯形器：低溫熱塑板材矯形器可在術後早期固定關節於理想的最大角度，也可在康復治療進展期鞏固療效。低溫熱塑板材矯形器的原理是當被動運動達到運動極限時熱塑矯形器維持活動範圍，等待2-3天後，攣縮組織已經蠕變時再進行第二次被動運動，增加關節活動範圍，然後重塑矯形器，如此反覆進行。
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文章參考：骨關節空間、康復匯等綜合整理
編輯排版：康復小南寧
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醫院介紹：廣西醫科大學第二附屬醫院康復醫學科