■本報通訊員 郭晶
腹腔鏡腹會陰聯合切除術（Miles手術）解決了長期困擾國內外結直腸外科醫生的難題。圖片來源：百度圖片
如何保證在腹部無切口的前提下順利完成腹膜外乙狀結腸造口？如何快捷而又嚴密縫合封閉盆底腹膜？如何有效預防術後會陰切口感染？
通過多年的積極探索和技術革新，北京協和醫院基本外科巧妙利用腹腔鏡腹會陰聯合切除術（Miles手術）解決了上述三大難題。
Miles手術將原本創傷大、操作複雜、併發症發生率高的傳統手術，變成腹部無切口、操作相對便捷、術後恢復快、併發症發生率低的微創手術，解決了長期困擾國內外結直腸外科醫生的難題，也讓不得已痛失肛門的低位直腸癌患者獲得極大的心理安慰。該研究獲得了2013年北京協和醫院醫療成果獎三等獎。
直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次於胃癌和食道癌。我國直腸癌患者中70%為中低位直腸癌，多位於盆腔腹膜返折以下。
雖然對直腸淋巴回流的研究使低位直腸癌保肛手術得以實現，但對於腫瘤下緣距肛緣4釐米以下的病例仍以Miles手術為主。低位直腸癌的原發病灶局限於狹小骨盆腔內周圍毗鄰多個重要臟器，這些一直是胃腸外科的手術難點。
傳統Miles手術創傷大、恢復慢、手術併發症發生率高，患者往往遭受生理和心理的雙重打擊。近年來，隨著腹腔鏡技術的日臻成熟，醫生經驗的不斷積累以及各種新器械的應用，腹腔鏡直腸手術逐漸得到推廣和普及。
最新研究表明，直腸癌腹腔鏡手術與開腹手術比較，腫瘤學安全性相似，且在術後恢復方面更具優勢。腹腔鏡Miles手術不僅創口小、術中出血少、與腹部創口相關併發症少、術後恢復快，而且其手術時間、醫療總費用和腫瘤根治性與開腹手術無差異，已成為無法保肛的低位直腸癌手術的首選。
然而，如前所述，腹腔鏡Miles手術在臨床應用過程中也面臨三大難題。北京協和醫院基本外科結直腸組在科主任邱輝忠帶領下，於2010年10月至2013年10月間，對60例無法保肛的低位直腸癌患者採取創新技術，取得令人滿意的臨床效果。
腹膜外造口可有效預防術後造口旁疝的發生，然而在腹腔鏡下完成操作難度非常大。該科室經過反覆探索，術中以左下腹穿刺孔為中心圓形切除皮膚和部分皮下組織約直徑2.5~3.0釐米，用Trocar外鞘（開放性腹腔鏡置入式），向左側和後腹壁方向進行鈍性分離，在腹腔鏡的指引下到達乙狀結腸繫膜根部處進入腹腔，人為形成一個潛行的腹膜外隧道，再用手指鈍性分離使其直徑達2~3橫指寬，然後將乙狀結腸近側斷端自此隧道拖出造口並一期開放，即可在腹部無切口的前提下完成腹膜外乙狀結腸造口。
邱輝忠針對腹腔鏡下封閉盆底腹膜這一世界性難題，率先採用了獨具匠心的縫合方法。此技術借鑑了從德國引進的經肛門內鏡微創手術（TEM）的腔內縫合技術，將本來專為直腸鏡設計的TEM持針鉗用於腹腔鏡下縫合，每次夾針時可自動復位，其下彎的頭部也便於在狹小盆腔內縫合。
TEM手術是由邱輝忠委派林國樂副教授於2005年在香港學習後最先引進的，至今已完成320餘例直腸TEM手術。借鑑TEM腔內縫合技術，採用一根約15釐米長帶縫針的3~0單股可吸收縫線（如PDS-Ⅱ）連續縫合關閉盆底腹膜，兩端分別用Hemo-lock夾鎖定，只需10~15分鐘即可完成縫合。
據林國樂介紹，無論是腹腔鏡還是開腹Miles手術，都很難避免會陰切口感染。基本外科通過以下兩個方面儘量降低感染率：首先採用了很好的方法縫合盆底腹膜；然後，對成功關閉盆底腹膜的患者，於骶前放置兩根引流管，於術後第3天開始，每天以3000毫升生理鹽水經一根引流管持續滴注灌洗，維持24小時，另一引流管則作為出水管接引流袋。
一般於術後第7~8天停止灌洗，兩根引流管接引流袋自然引流，24小時內拔除引流管。實施上述技術革新後，會陰切口感染率降至3.5%，遠低於15%的平均水平。
本組60例患者中，59例順利完成腹腔鏡Miles手術，且均以左下腹穿刺點為中心，按照以上方法順利完成腹膜外乙狀結腸造口術，保證了腹部無切口。術中均採用獨特的TEM縫合技術來關閉盆底腹膜，56例獲得成功。成功關閉盆底腹膜的患者術後無一例出現會陰疝、腹內疝或粘連性腸梗阻等併發症。59例順利完成腹腔鏡下腹膜外乙狀結腸造口的患者術後無一例發生造口旁疝、造口脫垂或造口回縮，造口併發症的發生率僅為3.4% 。
據悉，北京協和醫院基本外科在麻醉科、手術室的密切配合下，對困擾結直腸外科多年的技術難題進行攻關，在微創外科方面取得突破，現已發表核心期刊論著4篇，並多次在全國性學術會議上作大會發言，大力推廣這一創新性醫療技術。
《中國科學報》 (2014-05-28 第6版 醫道)