導讀
鑑定中心結論為輕微責任，一般需承擔10%的賠償責任，法官霸氣以次要責任判決承擔30%的責任，理由是什麼？
來源：醫脈通作者：劉嚴
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
案件回顧
患者徐某，老年女性，既往患冠心病，於2015年在北京某知名三甲醫院接受心臟支架植入術。
2017年6月28日，患者因陣發性胸悶伴、後背痛3年餘，再次到醫方治療，完善術前檢查後欲行冠脈造影及介入治療，入院診斷為：冠心病、心絞痛、高血壓二級（極高危）。
據病歷記載：6月29日20時16分許，對患者於右橈動脈使用肝素25mg穿刺後，患者突發頭痛、隨即意識喪失，呼吸停止，醫方予以搶救措施，並聯繫家屬，稱無相應醫療條件，建議家屬轉院治療，但雙方對轉院目的地及救護車問題，一直未達成一致意見，導致轉院未果。
2017年7月4日，患者在醫方處，因搶救無效死亡。
患方指出，醫方將患者置於手術室長達6小時未採取任何檢查治療措施，使用了風險性較大的肝素作為穿刺藥劑，未考慮患者下午時已經服用了波立維的事實，錯誤用藥，致使患者突發高血壓和腦出血。事發後醫方沒有對患者採取開顱減壓等有效和對症的搶救措施，而是拖延搶救和企圖將患者推出院外。在轉院的過程中，嚴重違反轉院制度，致使患者無法及時轉往其他專科醫院接受搶救並最終死亡。醫方存在醫療過錯，導致患者死亡，要求賠償醫療費38 000元、死亡賠償金305 955元、喪葬費23 565元、精神損害撫慰金150 000元、鑑定費16 000元。訴訟費由醫方承擔。
醫方認為在診療過程中不存在過錯，不同意患方的訴訟請求。
案件審理過程中，法院委託中天司法鑑定中心對本案進行司法鑑定。《司法鑑定意見書》的鑑定意見分析如下：
1.患者去世後未行屍檢，病理死亡原因不明。依據現有病歷資料，患者最終死亡考慮為自發性腦蛛網膜下腔出血後，繼發小腦扁桃體疝致中樞性呼吸循環衰竭死亡。
2.患者3年前出現陣發性胸悶，伴心悸、氣短，並向手臂及後背放射，曾於2015年3月31日冠脈造影示：LAD開口50%、中段90%狹窄，D2對角支90%狹窄，置入支架；2年前胸悶再發，於2015年10月15日冠脈造影複查示：LAD開口50%窄、原支架通暢；1周前上述症狀再發。依據上述病史、臨床表現及輔助檢查結果所示，醫方「冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、勞力+自髮型心絞痛、冠狀動脈支架植入術後」診斷明確。
3.本例系老年女性患者，既往有冠心病、冠狀動脈支架植入術後病史，此次因發作性胸悶痛伴心悸住院治療，醫方行冠狀動脈造影檢查存在指徵，於術前予血常規、生化、凝血功能、頭顱CT等檢查，未見明顯禁忌症；術前亦履行了包含腦血管意外等風險的告知義務，並徵得患者書面籤字同意。
4.本例系老年冠心病患者，既往有高血壓、高血脂、肥胖等危險因素，病情嚴重，醫囑一級護理，需密切觀察病情變化。根據病歷記載，患者於2017年6月29日14時10分入導管室，於20時16分介入室準備冠脈造影時（行右橈動脈穿刺後，造影未進行）突發頭痛，隨即意識喪失，呼吸停止，提示病情突發、進展迅猛。但醫方在患者長達6個小時的候診區等待期間，缺乏病情或生命體徵監測的相關記錄，存在過失。
5.患者病情突變後，醫方經搶救，並行腦CT檢查證實，系自發性腦蛛網膜下腔出血所引起。自發性腦蛛網膜下腔出血是一種常見且致死率極高的疾病，多為顱內動脈瘤破裂所致（85%左右），術前一般性檢查不易發現。勞累、血壓增高、緊張等是動脈瘤破裂的可能誘因。患者發病後測得血壓高達217/150mHg，可作為蛛網膜下腔出血後的臨床表現之一。
6.根據患者發病情況，其Hunt&Hess臨床分級為V級，腦CT影像Fisher分級為Ⅳ級，臨床預後極差。患者發病後，醫方當即停止操作，搶救患者生命，維持呼吸及循環穩定，給予的治療措施無不當。患者發病後，病情進展迅猛，出現深度昏迷、雙瞳孔散大、無自主呼吸等，腦疝症狀明顯，且需升壓藥維持血壓，提示當時尚不具備進一步檢査明確出血原因的條件。患者最終死亡主要與其自身腦蛛網膜下腔出血發病急驟、症狀嚴重、預後差有關，即使積極、及時診治，亦難以完全避免。
7.本例醫方繫心血管病專科醫院，針對腦血管疾病的救治條件及經驗不足。患者病情突變後，醫方組織搶救患者生命，並多次建議患者家屬轉院進一步治療，但結合醫患雙方在該方面的爭議，提示醫方在履行轉診相關事項的告知義務時，書面告知欠充分，存在不足。
綜上，醫方院在對患者的診療過程中存在上述過失，不除外與患者最終死亡存在一定因果關係。但患者最終死亡主要與其自身腦蛛網膜下腔出血發病急驟、症狀嚴重、預後差有關，臨床即使積極、及時診治，亦難以完全避免。建議醫方過失對患者死亡後果承擔輕微責任。
患方對於《司法鑑定意見書》內容提出異議，並申請鑑定人出庭作證，提出的焦點問題及鑑定人的答覆意見，概述如下：
患方問：《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2016》規定，預防出血重要措施之一，就是對所有患者PCI術前均應評估出血風險。本案例病歷材料中，沒有對患者進行評估的內容，鑑定報告中也沒有提到這個因素，請問為何沒有考慮這個因素。
鑑定人答覆：醫方術前進行了血常規、生化、凝血功能檢查，未見明顯異常，這些就是對患者的出血風險進行的評估的檢查，《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》（2016）裡有針對出血風險進行評估，稱crusade的評分系統，評分系統裡邊包括有幾個預測的因子，其中包括血常規規中紅血球容積比、肌酐清除率、患者的心率、性別、既往血管系統疾病史、糖尿病、收縮壓等。依據評分系統，對患者進行評分，患者不屬於高風險患者。
患方問：患者存在高齡高血壓等危險因素，依照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》（2016），患者屬於高風險患者，應使用風險較小的抗凝劑。如比伐蘆定、磺達肝葵鈉等。本案病歷《冠狀動脈造影報告單》記載使用肝素25毫克，IA動脈給藥，證實醫方違反了醫療規範，沒有使用風險較小的抗凝藥物、肝素導致患者腦部出血可能性是肝素使用說明書明確記載的。請問，鑑定報告中沒有論述這個因素與患者腦出血及死亡的因果關係，理由是什麼？所謂的評分記錄在哪？
鑑定人答覆：患者的年齡和高血壓在評分系統裡是一個參考因素，評分系統裡是綜合考慮患者的血常規、年齡、性別、血壓等各個因素，最後根據這個系統評分，患者不是一個高風險患者，所以醫院用藥就沒有問題。雖然患者屬於極高危的高血壓患者，還是可以使用肝素穿刺。只要醫院進行了相應的檢查，就可視為進行了相應的評定。相應的替代性藥物如比伐蘆定，還有磺達肝葵鈉等，本案中用上述抗凝藥物風險較小一點。本案的抗凝藥物肝素就在穿刺的時候注射到了體內。術中記錄的是：於右橈動脈穿刺進鞘管，於造影導絲引導下進造影管，未能至肱動脈，換泥鰍導絲，進入肱動脈，導管未能進入肱動脈，患者訴劇烈頭痛，術畢。關於鑑定中有無考慮到，患者特殊的體質，特殊的病情，是否考慮到肝素抗凝藥物的用藥選擇的合理性問題，是否對患者的出血性風險進行了這個充分的考量的問題，鑑定人認為醫院它在術前進行了這些檢查，有對應的評分系統，根據這個出血評分系統，然後可以計算出來對應評分。
患方問：鑑定的時候考慮到患者在下午3點20左右曾經服用波立維，而波立維的半衰期是8個小時。它的藥效還沒有過。您是在她服用了抗凝藥之前做了一個凝血時間的檢測，而服用了抗凝藥之後反而沒有做這個檢測。考慮到這一點了嗎？您考慮到服用波立維會對患者術前凝血狀態有一定的影響。
鑑定人答覆：沒有考量到。無法回答。
法官問：鑑定結論如何認定患者可能為動脈瘤破裂而導致蛛膜下腔出血的問題。
鑑定人答覆：因為沒有屍檢，依據病歷及相關文獻進行出血原因推斷。
法院認為，司法鑑定中心出具的鑑定結論認定，醫院在對患者的術前監測不足，並存在書面告知不充分的問題，建議醫方承擔患者死亡的輕微責任。但對患方庭審中提出的，患者穿刺用藥的風險性評分問題、肝素的用藥合理性問題、服用波立維後在藥效期間進行肝素穿刺的問題、腦部出血原因問題，均未給予合理性答覆，本院對其鑑定結論不予採納。針對在案證據，對醫方的診療過失，重新進行評定。
關於患方所述的風險評分系統問題，鑑定人及醫方稱已經進行了相關的分值評定，鑑定人及醫方均未提交相應的證據予以佐證，法院不予採信。
關於患方稱患者為高齡、高血壓極高危的患者，是否可用風險性較小的藥物進行穿刺的問題及長時間等待問題，醫院亦未盡到用藥合理性篩查的義務及術前監測義務，導致患者被穿刺注射肝素後，立即頭痛並昏迷、進而腦出血並救治無效死亡的後果。
關於醫院對患者術前是否應繼續服用波立維及波立維是否與肝素藥效疊加，加之患者的高血壓病情，進而對腦血管產生不良反應的問題，醫方稱不存在相應的影響，但未提出相應證據予以佐證，法院不予採信。
關於患者的腦部出血原因問題，鑑定人推定自發性蛛網膜下腔出血的可能原因為顱內動脈瘤破裂，無事實依據，法院不予採信。
關於患者出現蛛網膜下腔出血後，患者家屬與醫院的交涉問題，醫方負有聯繫醫院並送患者至相應醫院的義務，家屬具有積極配合協作的義務。法院認為，商討過程中雙方均存在一定過錯，以至於耽誤了相關救治時間，並導致患者無法進行轉診，並在醫方處經搶救無效後死亡。
患者自身病情及高血壓、心臟病史，醫方對患者在注射肝素後立即腦部出血，患者的自身因素為其腦部出血的基礎性原因，是穿刺後腦部出血的主要原因；醫方對患者的術前的監測、術前風險評估存在不足，使用的穿刺藥物使用是否得當亦值得商榷，是事故發生的次要原因。關於具體賠償指數問題，法院依據雙方當事人及鑑定人當庭陳述、結合鑑定意見並針對本案中各關鍵問題的認定，認定醫方對患者的診療行為存在過失，承擔患者死亡的30%的賠償責任。
最終，法院判決醫方按照30%比例賠償各項費用24.7萬餘元，承擔55%的訴訟費5006元。
老劉說案
這個案件案情是相當簡單的，但老劉看完法院的判決後，徹底就凌亂了。
法官直接把鑑定意見給推翻了，先不說推翻理由是不是充分，一般鑑定意見被推翻以後，可以重新選定鑑定機構進行重新鑑定。結果，也沒安排重新鑑定，法官直接把病例因果給分析了，直接認定了賠償責任比例，把案件給判了。
老劉就想問問，如果認為鑑定中心不夠專業，為什麼還要委託鑑定呢？認為責任比例不合適法官可以有自由裁量權，但對於患方提出的可能存在的過錯，而鑑定專家未能認定為過錯的，法官可以直接認定為過錯嗎？沒有屍檢的患者委託鑑定不就是同意接受鑑定中心法醫對於死因的推斷嗎？法官可以直接把死因推斷給推翻嗎？死亡推斷既然是推斷，如何有事實依據呢？蛛網膜下腔出血多由於動脈瘤形成，在高血壓的作用下破裂出血，感覺鑑定專家的死亡推斷還是挺靠譜的。推翻的理由是啥？穿刺、注入肝素可以導致腦出血，不知道法官的事實依據是什麼？肝素、氯吡格雷使用欠妥的依據是什麼呢？
雖然不在心血管內科工作好多年，但是老劉在急診科確實經常給導管室送急診PCI的患者，很多患者凝血象急查了結果可能還沒有回報，就急匆匆地上臺了。術前阿司匹林和氯吡格雷是常規給的，肝素是術中常規用的。頭顱CT在冠脈造影前是常規評估手段嗎？還真沒注意這個術前評估的常規檢查。總是看神經科醫生對患者用各種評分量表進行評估，卻從沒有看到心內科醫生術前拿著一個個量表進行評估的。
突然感覺有些毛骨悚然，冠脈不好的老人，腦血管也好不到哪裡去，突然出現的腦出血是很有可能的。醫方在術前完善了檢查、患者實際風險評分非高風險，法官依舊能給出這樣的結論，「醫方對患者的術前的監測、術前風險評估存在不足，使用的穿刺藥物使用是否得當亦值得商榷」。無論任何患者在冠脈造影中出現腦出血，醫方都難逃賠償責任。
個人感覺鑑定中心的鑑定結論還是很中肯的。醫方在患者確診腦出血後應該主動幫助聯繫具有救治能力的醫院，並且聯繫120協助轉運，甚至應派醫生陪同轉院。在這一點上，醫方確實存在一定的不足，導致患者在醫院不具有處理腦出血的條件下，仍舊滯留6天，最終死亡。但說醫方術前評估不足，用藥存在問題，理由應該並不充足。
PCI術前要進行哪些評估？
在毛骨悚然後，老劉毅然決然地從醫脈通臨床指南下載了《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》認真研究了一下，幫心內科的小夥伴總結了一下需要進行的評估：
（一）危險評分系統：
運用危險評分可以預測心肌血運重建手術病死率或術後主要不良心腦血管事件(MACCE)發生率，是在患者進行血運重建治療前進行的評估，是治療決策的基礎。
1. 歐洲心臟危險評估系統Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)
由於EuroSCORE基於較早期的研究結果，過高估計了血運重建的死亡風險，不建議繼續使用，由EuroSCOREⅡ替代。EuroSCOREⅡ通過18項臨床特點評估院內病死率。
2. SYNTAX評分
SYNTAX評分是根據11項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的複雜程度的危險評分方法。對於病變既適於PCI又適於冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)且預期外科手術病死率低的患者，可用SYNTAX評分幫助制定治療決策。
3. SYNTAXⅡ評分
是在SYNTAX評分的基礎上，新增是否存在無保護左主幹病變，並聯合6項臨床因素的風險評估法，在預測左主幹和複雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優於單純的SYNTAX評分。
4. GRACE評分
PCI前採用全球急性冠狀動脈事件註冊(global registry of acute coronary events，GRACE)預後評分進行缺血危險分層，分為緊急(2 h以內)、早期(24 h以內)和延遲(72 h以內)3種血運重建策略(包括PCI和CABG)。
（二）出血風險評估——CRUSADE評分
1. 所有患者PCI術前均應評估出血風險(Ⅰ，C)，建議用CRUSADE評分評估出血風險；
2. 建議採用橈動脈路徑(Ⅰ，A)；
3. 對出血風險高的患者(如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等)，圍術期優先選擇出血風險較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達肝癸鈉等；
4. PCI術中根據體重調整抗凝藥物劑量；監測ACT，以避免過度抗凝。
（三）急性腎損害評估——AGEF評分
PCI治療可能導致對比劑導致的急性腎損傷(contrast induced acute kidney injury，CIAKI)，可應用AGEF評分系統評估CIAKI的風險。影響AGEF評分的因素包括：年齡、eGFR和LVEF。其計算公式為：AGEF評分＝年齡/LVEF(%)＋1(如eGRF1.16的CIAKI發生率分別為1.1%、2.3%和5.8%。AGEF評分增高是CIAKI發生的獨立預測因素。
評分一共沒有多少，但是一句「個體化權衡」就算是要了親命了。比如對於抗栓、抗凝治療，要求「權衡出血和再發缺血事件風險進行個體化評價」。沒有標準，只要發生出血或再發缺血，醫方如何證明自己進行了個體化評價？另外，從法官的判決上各位脈友可以看出來，對於在心裡默默地進行風險評估，法官是不認可的。即使是事後醫方和鑑定人都指出根據評分量表進行評估，患者仍舊不是高風險人群，法官也沒能讓醫方免責。需要有什麼？如果可以，評分量表放在病歷裡面，並且要把評估的結果評分，個體化評價的結論寫在病程記錄中。最好在術前討論中詳細地進行利弊權衡，反映出風險評估的過程和結論。
每一次看案件的判決都會讓人有不同的思考。在接受了卒中綠道培訓後，在急診科有了急性腦梗溶栓或介入前一系列評估流程、評分量表、知情同意書；而對於胸痛綠道，雖然有流程，但全面評估的要點、量表好像還是缺乏的。頭顱CT是不是必須做的，哪些檢查是必須查的，哪些病史是需要重點採集的，只有規範才能提高效率，降低風險。
雖然本周分享的案例可能會讓很多脈友們感覺到有一絲沮喪，審判不總是讓人感覺那麼公平、公正的。但不管怎樣，通過這一案例帶給大家一些反思，在未來工作中能多些思考，終歸是好的。
感謝各位脈友對「醫眼看法」的關注，歡迎轉發、分享。文中均屬個人觀點，歡迎大家批評指正。
本文案例來自於：北京法院審判信息網
責編 | 小脈