電影《我不是藥神》結尾處，曹警官接程勇出獄，告訴他，現在印度格列寧已經沒有市場了，因為瑞士格列寧已經納入醫保。
藝術照進現實。2013年，江蘇省將格列寧等抗腫瘤治療藥品納入醫保基金支付範圍，從而慢粒白血病患者每年的醫藥費用從7萬多元降至不到2萬元。
內行看門道。《我不是藥神》中，慢粒白血病救命藥格列寧價格高昂，患者無力負擔，走極端者甚至將自殺作為最後解決方案。故事發生在2002年，彼時，距離我國城鎮職工的基本醫療保險建立近4年，已經覆蓋了大多數城鎮家庭。電影散場後，筆者陷入深思，在中國，醫保覆蓋從來都不應該只是廣度問題，深度之困更難解。
實際上，同樣的問題也存在於美國。與老牌歐洲國家「強福利」、富裕東南亞國家「大政府」不同，美國醫保體系以市場化方式運作，一張「廣而淺」的醫保大網在各州鋪開。大網之下，是數千億美元的漏網就醫帳單。本文將首先探討美國醫保覆蓋不足的問題，文末會介紹一些創新企業壓縮漏網帳單的有益嘗試。
美國醫保網絡已然相當完善
2010年，美國開始實行「平價醫療法案」（ACA），即所謂的「歐巴馬醫政」，美國前總統歐巴馬履行了競選時對窮人的承諾。ACA個人強制條款規定，所有美國公民都必須購買醫療保險，否則將需要繳納一筆罰款，除非因宗教信仰或經濟困難的原因而被豁免。從而，3000萬尚無醫保的美國公民也納入了醫保的覆蓋範圍。
實際上，ACA只是對美國醫保體系的補充。在美國，大多數人通過工作來參加單位集體醫療保險。在此基礎上，美國的醫療保險體系分別專門針對65歲以上老年人、窮人和殘疾人、兒童設置了Medicare、Medicaid和CHIP。
複雜的醫療保險體系基本上覆蓋了全美所有人，鮮有漏網之魚。
美國人就醫負擔仍然相當沉重
然而，一個來自美國破產法庭的數據打破了這種平靜美好。每年，全美有近120萬個家庭尋求破產保護，其中由於醫療費用導致的破產佔申請量的62％。值得注意的是，60%醫療破產申請者擁有私人醫療保險，僅22％申請者未參保。
在美國，參保者每年需要繳納數千美元保險費，醫療費用發生時，還需要承擔免賠額、共付費、定額費等自付費用。這是醫保覆蓋不足的一個重要源頭。
以一個50歲美國籍男子為例。假設年收入為46100美元，他每年支付10585美元保險費，佔年收入的22.9%。如果發生醫療費用，他還需要承擔最高6250美元的自付費，從而醫療負擔上升至36.5%。根據ACA，100%-400%聯邦貧困線者可以享受稅收抵扣和醫保補助。
按照2018年聯邦貧困線標準，此人符合條件。即便如此，這名低收入者的醫療負擔仍達18.6%。在統計上，「醫保覆蓋不足」有一些量化標準，個人每年發生自付醫療費用比率超過家庭收入10％是其中一種標準。
根據全美醫療支出調查（NMES）數據，1996年至2003年期間，在參加集體醫療保險的個人中，保險覆蓋不足的比例從14.2％增加到18.2％。另據大英國協基金調查，2010年全美非老年人保險覆蓋不足率為32%。
圖片由動脈網根據NMES數據整理
就收入水平而言，低收入群裡保險覆蓋不足比例最高，約為33.3％；就健康狀況而言，身體欠佳者保險覆蓋不足率為32.3％。
具體而言，39.1％的糖尿病患者、30.9％的高血壓患者和29.2％的精神疾病患者沒有得到足夠的醫療保險覆蓋，前述疾病是美國人種最常見的慢性病。
圖片由動脈網根據NMES數據整理
研究表明，保險覆蓋不足給參保人帶來的損害不光是財務，還涉及健康，甚至生命。在蘭德健康保險的隨機實驗中，保險覆蓋不足導致低收入的患重病參保者死亡風險增加了21％。
此外，2007年的一項全美調查現實，29％高免賠額參保者和16％低免賠額參保者因費用而延遲或放棄護理。
ACA風雨飄搖，尚難解醫保覆蓋深度之困
文章開頭所提到的ACA，幫助美國人有效解決了不保險和欠保險問題，在客觀上卻加劇了保險覆蓋不足。
一方面，監管當局允許ACA向獲得醫保補助的參保人要求共付費和免賠額。另一方面，ACA醫保計劃的承保比例本身較低。例如，青銅計劃涵蓋平均醫療費用的60%，白銀計劃涵蓋70%，承保比例最大的黃金計劃對醫療費用的平均涵蓋也僅為80%。
ACA被視為史上保障力度最大的醫改法案，由於增加了聯邦和州政府的財政壓力，從一開始就遭到很多方面的反對。
2012年6月，聯邦最高法院對共和黨起訴ACA違反憲法的案件做出判決。雖然支持了ACA的大部分內容，但認定聯邦政府以醫療補助撥款為威脅，要求各州擴大醫療補助覆蓋面的做法，是違憲的。
2017年，川普上臺後，主張廢除「歐巴馬醫政」。同年5月，美國眾議院通過替代「歐巴馬醫政」的新法案《2017年美國保健法案》（AHCA）。所幸的是，在參議院投票中，ACA的替代法案未被通過。「歐巴馬醫政」得以施行至今。
美國媒體做過一個統計，如果AHCA取代了ACA，到2026年，全美未參保人數將增加2300萬人。
圖片來自KFF官網
數千億級漏網帳單如何安放？這些嘗試值得關注
動脈網進行了一個粗略統計。以2018年為例，美國在職工作人員約為1.3億人，平均工資43460美元，假設經過人口結構加權後，需要個人負擔的醫療費用比率為10%，則全美一年醫保漏網帳單金額達5600多億。
這個數字尚粗糙，但體量之大，足以引起人們重視。其實，美國已經有一些企業在嘗試壓縮這一帳單。
Advocatia Solution：將更多人連結到保險範圍
近日，在凱撒醫療和Village資本共同舉辦的「Health：US 2018計劃」上，有兩家初創公司在決賽階段勝出，其中一家是總部位於芝加哥的Advocatia。
動脈網了解到，「Health：US 2018計劃」是一項專門的風險投資計劃，旨在培養解決人口老齡化關鍵問題的早期公司。Advocatia向醫院提供工具，以幫助他們救助未參保和保險不足的病人，如讓患者了解其提供的財務援助政策。
Advocatia聯合創始人Laura Robbins認為，超過2800萬人沒有獲得充足的保險，其中1170萬人是有資格參加醫療保健計劃的，但他們沒有意識到。而後者正是Advocatia的目標人群。
Advocatia的解決方案由Benefit Triage、Benefit Text和InsurNav三個模塊構成。
Benefit Triage是一個SaaS財務顧問平臺，可用於幫助識別患者醫保選項的財務援助，優化工作流程並提高所提供服務的報銷效率；Benefit Text是一個決策引擎，以簡訊文本方式與未參保或醫保覆蓋不足人群即時溝通，從而他們主動篩選可用項目；InsurNav則會嵌入醫院網站，讓醫生和患者更好地了解身邊的資源。
TCARE：家庭照護者循證解決方案
TCARE是與Advocatia一起進入「Health：US 2018計劃」決賽圈的另一個企業，總部位於威斯康星州麥迪遜，向全美數千萬家庭照護者（Family Caregiver）提供智能管理。TCARE的解決方案將家庭照護分成兩塊，即識別問題和提供資源，通過6個步驟來優化這一無償就醫行為。
圖片來自TCARE官網
其中，最關鍵的是第三步，即在家庭照護人員完成評估後，TCARE通過專門的算法確定最佳治療目標、社區支撐策略及專業醫療人員優先服務列表，從而讓專業醫療人員更好定位就醫需求，並整合資源。
MDSave：Expedia醫療保健版本
MDSave總部位於納什維爾，由前國會大廈專業遊說者（lobbyist）、美國田納西州前參議員Bill Frist的的技術系統管理員Paul Ketchel於2011年創立。
2013年，MDSave的網站正式推出，功能類似於Expedia的醫療保健版本，讓病人比較醫療程序並向醫療提供者保證幾乎立即付款。
圖片來自MDSave官網
患者需要做的就是輸入他們的位置、尋找他們需要的治療方法，並根據價格、鄰近度和醫生評分選擇最適合他們的治療方案。為了使用簡便，所有費用都捆綁在一起，因此患者不會收到大量包含意外費用的帳單。
在國際貿易中，獨立的貨幣政策、固定匯率制度和資本自由流動三者不可能同時發生，被稱為「不可能三角」，或「三元悖論」。
在醫療服務供給中，「不可能三角」同樣存在，即提高醫療服務質量、增加醫療服務可及性和降低醫療服務的價格三者是無法兼顧的。
醫保從金融的角度增加了醫療服務可及性，卻產生了「廣而淺」的問題。未來，唯有技術的創新能夠打破醫療「不可能三角」。
在前述三個案例中，我們看到，創新者嘗試利用網際網路技術、人工智慧算法來壓縮醫保漏網費用。儘管成效還不可謂顯著，但畢竟在政策之外，為低收入者的就醫服務供給打開了新的思路。
（原標題：醫保覆蓋不足之下，美國千億級就醫帳單無處安放，藥神實難扛起大梁）