客機相撞到底有多可怕

2021-02-18 中央廣電總臺中國之聲

10月11號中午,上海虹橋機場發生驚險一幕,一架A320客機在滑出跑道,即將起飛時,發現一架A330客機正在橫穿跑道。發現這一情況後,A320客機緊急起飛,從A330上方掠過,避免了相撞事故。

 

昨天下午,民航局召開緊急安全視頻會,通報了「10·11」事故調查的初步結論。這是一起塔臺管制員遺忘飛機動態、違反工作標準造成的人為原因嚴重事故徵候。事故中兩架飛機垂直距離最短僅19米,翼尖距13米。330機組存在SOP問題;320機組處置果斷操縱正確,避免了事故。


 今年1月27日在上海虹橋機場曾發生機翼擦碰事件 新華社/圖


民航局通報情況

 

通報稱,這是一起塔臺管制員遺忘飛機動態,違反工作標準而造成的人為原因嚴重事故徵候。性質極為嚴重,屬於A類跑道入侵,險些發生飛機相撞。當時兩架飛機垂直距離僅19米,翼尖距13米,320機組果斷處理,操縱正確,避免了一起事故。330機組接受了穿越跑道的錯誤指令後,雖然看到了飛機起飛,但並未提出質疑。


 

通報認為,管制員違反相關規定,盲目指揮,雙崗制責任落實不到位;專業人員資質是重中之重,自制能力要跟上;管理手段和工作流程存在問題,要系統思考原因,加以改進。

 

通報還提到,330機組存在SOP的問題,觀察不周,不按規定,關閉了應答機。帶飛左副駕駛不知道東航穿越跑道程序。沒有交叉檢查,沒有互相證實。但是機組沒有機械聽從塔臺原地等待命令,加速穿越,避免了兩機相撞,暴露了訓練上的問題。320機組處理非常到位,臨危決斷,立了大功。副駕駛操縱遲疑,點了一下剎車,機長迅速接過操縱,以7.03度/秒的速率,帶杆到機械止動位。

 

民航局要求空管系統檢查安全生產責任制是否健全;關鍵崗位人員培訓是否嚴格落實,資質能力和工作作風是否符合崗位要求;是否存在超能力運行;管制運行程序是否合理優化;是否存在違章運行情況等觸碰紅線的安全失信問題。

 

此外,據人民網消息,東方航空工作人員向媒體透露,目前東航暫無向塔臺方追責的打算。而對避免慘劇釀成的A320客機機長,東航擬進行物質獎勵。

幸好此次的東航飛行員反應及時,避免了慘劇的發生。但是,歷史上卻曾經有過一次極為慘烈的客機相撞慘劇:

特內裡費空難是一宗發生於1977年3月27日傍晚的空難。兩架波音747客機在西班牙北非外海自治屬地加那利群島的洛司羅迪歐機場(如今的「北特內裡費機場」)的跑道上高速相撞,導致兩機上多達583名的乘客和機組人員死亡的慘劇。如果不計地面人員的傷亡,這場空難至今還是死傷最慘重的空難,也是在911事件發生前總傷亡人數最多的航空事故。

事件起因: 炸彈恐怖攻擊案

  雖然特內裡費空難的發生地點位於群島中的特內裡費島,但整件事的起因卻是一宗發生於加那利群島自治區首府、位於大加那利島上拉斯帕爾馬斯的炸彈恐怖攻擊案。

  當天當地時間午後1:15時,拉斯帕爾馬斯國際機場大廳的花店發生爆炸,不過因為爆炸的小型炸彈在被引爆之前機場方面曾收到警告而進行疏散,因此僅有8人在事件中受傷,其中一人傷勢較重。炸彈的爆炸不僅造成機場建築物受損,在爆炸後一個加那利群島自決獨立運動組織的發言人又從阿爾及利亞去電西班牙航空主管單位,聲明他們就是爆炸事件的主謀,而且機場裡還有另外一顆炸彈。這情況逼迫航管當局與當地警察被迫將機場封閉疏散,並且進行全面性的搜查,航管單位只得將前往此處的國際班機全部轉降到隔鄰的特內裡費島北端之洛司羅迪歐機場。這個機場是一個地區性的小型機場,僅有一條跑道,停機坪容量亦十分有限。轉降來的班機大量湧入後,頓時一片混亂,停機坪和滑行道上都擠滿等待主島機場重新開放的飛機。

事故雙方:荷蘭皇家航空 VS 美國泛美航空

  事故其中一方的荷蘭皇家航空(航空代號KL/KLM,下簡稱荷航)4805號班機(下稱KL4805)是一架波音747-206B型廣體客機,註冊編號PH-BUF,使用普惠JT9D-7W引擎。KL4805是一班荷航替荷蘭國際旅行集團所開的包機航班,當天早上9時31分由阿姆斯特丹的史基普機場起飛,載著235名旅客由荷蘭飛抵加那利群島。

駕駛這架飛機的飛行組員由雅各·維格胡岑·凡·贊頓機長率領,他是荷航旗下一位非常有經驗的機師,擁有超過12,000小時的飛行經驗並且長年擔任新進飛行員的訓練官。在經過四小時的飛行後,KL4805班機在當地時間下午1:10降落在洛司羅迪歐機場,並且與許多早已被轉降在此處的飛機一樣,擠在由機場主停機坪與主滑行道(7號滑行道)所構成的暫時停機區內,等待拉斯帕爾馬斯機場重新開場。

荷蘭皇家航空有一項規定,嚴格限制一次飛行任務中機組人員的執勤時間。如果超時,會遭受嚴厲處分,並需要更換一組機組人員執飛航班。因為這次轉降,4805號班機上的機組人員十分接近時間上限,機長凡·贊頓因此十分焦躁。為了節省一些時間,他決定在等待時將飛機加滿油,以便在餘下的航程中不再需要加油

  另外一方隸屬於美國泛美航空(Pan Am,航空代號PA/PAA)1736號班機(下稱PA1736)則是在下午1時45分降落在洛司羅迪歐機場。這是一架註冊編號N736PA的波音747-121型客機,使用普惠JT9D-7A引擎,由洛杉磯國際機場(LAX/KLAX)起飛後,中途降落甘迺迪國際機場(JFK/KJFK)加油並更換組員,再飛抵加那利群島。該班機離開洛杉磯時有364名乘客,但在紐約時又有14人上機,PA1736也是一個包機航班,機上載了很多是要到大加那利島搭乘皇家郵輪公司所屬豪華郵輪「黃金奧德賽號」暢遊地中海的退休年齡乘客。泛美航空的機長是擁有21,000飛行時數的維克多·格魯布,他雖然曾一度要求地面航管讓他們直接在天上盤旋等待拉斯帕爾馬斯機場重新開場而不要轉降後再起飛、降落到目的地,但還是被指揮降落在洛司羅迪歐機場,加入地面幾乎塞得滿滿的大小機群中。

不該發生的事故


  空難現場相對位置與兩班機動線圖,紅色圓點為兩機撞擊處。 當天下午4時左右,洛司羅迪歐的塔臺收到拉斯帕爾馬斯方面的訊息,後者即將重新開場,因此各班機的組員也開始準備再次起飛的工作,但也在這同時,機場漸漸被大霧籠罩視線逐漸變差。由於PA1736班機上的乘客原本就沒有下機而是在原地等待,因此當目的機場重開時,他們理應擁有先起飛離場的優先順位。但是,就在飛機滑行到一半想要進入通往12號跑道的滑行道時,泛美的飛行員發現他們被體積巨大的KL4805擋住去路,在剩餘路寬不足的情況下他們被迫得等待乘客都下機在機場中休息的KL4805重新進行登機手續準備妥當並離開等候區後,再尾隨升空。

  KL4805在16:56時呼叫塔臺請求滑行的允許,塔臺照準,除了KL4805外,塔臺方面也準許PA1736離開等候區,跟隨著前面的荷航客機在主跑道上滑行,並且指示他們在主跑道左邊第3個出口處轉彎離開主跑道。而此時PA1736號班機已經滑行至C1(一號出口)和C2(二號出口)之間,泛美航班機組通過查看機場地圖得知C3(三號出口)是一個向左的135°彎,而這對波音747這種大型飛機來說要在如此小型的機場轉135°的彎是很困難的。通過事後對PA1736班機黑匣子的錄音分析得知,當時機組成員試圖聯繫塔臺,確認是否確實是C3出口。塔臺強調了確實是「左邊第三個出口」。機組成員困惑不已,但沒有向塔臺詳細報告C3出口的轉彎困難。經過一些分析後,他們認為塔臺在第一次發出轉彎路徑的指示時,他們已經過了C1出口,塔臺方面所說的「左邊第三個出口」應當指的是再往前數三個的C4(四號出口),因為以泛美班機的滑行方向而言C4出口與主跑道間的轉向角只有45°,這條路徑顯得比較合理。最終機組人員沒有向塔臺報告,自行決定繼續前進至C4出口後再轉彎離開跑道。

  另外一方KL4805在快滑行到30號跑道起點附近的等待區過程中曾和塔臺聯絡,當時塔臺給予的指令是「好的,請在跑道末端180度迴轉,並且回報準備已就緒,等待航空交通管制許可」(O.K.,at the end of the runway make one eighty and report ready for ATC clearance),事發當時該機場的霧非常重,能見度只有300米,無論是機場塔臺還是泛美與荷航的飛行員,三方之間都無法看見對方的動態,再加上該機場的跑道中央燈故障,又缺乏地面雷達顯示飛機位置,無疑令混亂的局面雪上加霜。


  事發當日無線電通訊記錄,來自事發當日荷航班機黑匣子的原始紀錄。 KL4805在抵達30號跑道的起跑點後不久,機長便鬆開剎車推動油門杆準備起飛,但副機長立即以並未收到塔臺的起飛航管許可為由及時制止,然後向塔臺請求起飛。塔臺發出一個關於起飛後航線的航管許可(ATC clearance for certain route after take-off),但並沒有發布起飛的航管許可(ATC clearance for take-off)。荷航機長卻誤以為他們已被授權起飛。當荷航開始起飛前加速時,副機長曾用無線電通知塔臺他們正在起飛,當時塔臺人員沒聽清楚副機長濃厚的荷蘭口音英文到底是說「我們在起飛點」(We are at take off)還是「我們正在起飛」(We are taking off),因此回答「好的,待命起飛,我們會通知你!」(OK .... Standby for takeoff .... We will call you!)卻不料無線電訊的後半段正好被泛美機長回報「我們還在跑道上滑行!」(We are still taxiing down the runway!)的訊號給蓋臺,結果荷航機組人員只聽到塔臺說的「OK」卻沒聽到後半段的對話。雖然荷航的飛航工程師曾質疑過這是否是塔臺方面已經授權起飛,但機長知道如果再不起飛,必將超過執勤時限,且早已因好幾個小時的延誤而弄得非常焦躁,便武斷作出肯定答覆。當時有大霧籠罩,能見度僅有300米,機組並不知道PA1736正在跑道滑行,因而強行加油起飛。

  17:03時泛美的機長最後一次與塔臺回報他們正在跑道上滑行後不久,在他們經過三號出口正打算彎進四號滑行道前往起飛等候區的瞬間,副機長突然注意到跑道遠方有荷航客機的降落燈。起初他們以為那時荷航正在靜止狀態等候起飛,但仔細一看卻發現降落燈正在晃動並離他們越來越近,KL4805其實在奔馳狀態。此時距碰撞發生只有9秒鐘,泛美的副機長大聲呼叫機長將飛機駛離主跑道,機長也立刻全速推進讓飛機衝進跑道旁的草皮上,但畢竟為時已晚。同一時間,荷航的機組仍未發現泛美客機,於是副機長呼叫機長做出起飛動作:「V1」。到了相撞前4秒,荷航機組終於發現在跑道上拚命躲避的泛美客機。


  意外發生前一刻的電腦模擬圖像(為了顯示兩架客機,部分大霧被消去)雖然荷航的機長在見到前方橫在跑道上的泛美客機後,很盡力地讓飛機側翻爬升,起飛攻角之大甚至讓機尾在跑道地面上刮出一條20米長的深溝,但因為機身加滿燃油十分沉重,難以提前拉起,無法挽救大局,飛機剛剛離地便與泛美客機相撞。荷航客機的右側兩臺引擎撞上泛美客機的機身中段,左側引擎隨即被扯落。荷航燃油外洩,右機翼爆炸,在30米的空中失控,並墜落在150米外的地面上,爆炸焚毀。而被劇烈撞擊的泛美客機則在瞬間爆出大火,整架飛機斷成好幾塊,只有左翼與機尾在事件後保留大致的模樣。事故發生後,機場塔臺的空管人員一度只聽見爆炸聲卻不知道發生何故,以為機場遇到炸彈襲擊。直到另一架在機場上方盤旋的班機通知塔臺稱他們隱約發現跑道上有火光和濃煙時,空管人員才得知事件的嚴重。同樣由於濃霧,消防人員在發現荷航客機時一度不知道幾百米外就有另一架飛機也在燃燒,直到20分鐘後才過去搶救。由於當時整架荷航客機都困於火海中猛烈燃燒,消防隊難於撲救加上認為機上有生還者倖存的機會渺茫,因此立即將搶救工作集中在泛美客機身上。最後,這場因兩架客機相撞引發的大火直至第二天下午才被撲滅。

傷亡統計: 583人死亡  荷航機上乘客無人倖免

  在這件舉世震驚的慘劇中,兩架飛機相撞造成583人死亡,以當時史無前例的慘重程度而登上民航史上第一名的位置。縱使是1985年8月12日發生的日本航空123號班機墜機事故中,520人的死亡人數打破了單一一架飛機上的死亡人數紀錄,但在總受害人數上仍未超過加那利空難。2001年9月11日發生的911事件中,共有2752人在紐約世界貿易中心的事故現場死亡,是史上因為飛機引發的災難中死傷人數最慘重者,但該事件中有2595人是大樓中的地面受害者,因搭乘美國航空11號班機與聯合航空175號班機而喪生的乘客與機組人員,實際上僅有157人。

  KL4805班機:事故當時該班機上共有234名乘客與14名機組員,其中大部分的乘客是荷蘭人,另有2名澳洲人,4名德國人,與2名美國人,在事件中機上無人倖免(機上原有一名乘客因住在特內裡費島,趁飛機讓旅客下機休息時脫團而逃過一劫)。

  PA1736班機:在事故發生時,該班機上共有382名乘客與14名機組員,其中326個乘客與9個組員死亡,大部分都是死於滿載油料的飛機爆炸後的大火。但位在該機機首與機尾部分仍然有不少倖存者,包括56名乘客與5名組員,其中泛美的機長,副機長以及飛航工程師亦逃過一劫。

  事故調查: 荷航機組「對通訊內容的錯誤解讀」和泛美機組「錯誤認定」

  共約70名來自西班牙、荷蘭、美國的事故調查員,以及事故雙方航空公司的代表參加了整個調查過程。經調查表明,荷航機組「對通訊內容的錯誤解讀」和泛美機組「錯誤認定」塔臺要求他們進入的是C4出口是造成災難的主要原因。事後對黑匣子的通話記錄分析表明,事發時機場塔臺讓荷航班機在出發點等待的通知被後者錯誤的理解成授權起飛。

  儘管仍存在很多爭議,但以下是得到普遍認同的導致此次事故的幾個主要原因:

  ① 荷航的機長在沒得到空中交通管制許可確認的情況下強行起飛。

  ② 荷航的機長在聽到泛美機組報告還在跑道上滑行時,沒有及時中止起飛操作。

  ③ 當荷航的飛航工程師對泛美航班是否已經讓出主跑道而向機長提出質疑時,荷航的機長貿然作出了肯定的判斷。

  ④ 無線電通訊問題(當一機組同另一機組以及塔臺同時通話時,發生通訊中斷現象)。

  ⑤ 荷航航班副機長在同塔臺的通話中使用了不標準的用詞方法。

  ⑥ 天候問題,大霧影響視線,以致兩架客機的駕駛反應時間受到影響。

 部分轉載自微信公眾號「航空網」

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